邢明堯，許 超

全身使用糖皮質(zhì)激素為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的常用治療措施，而其所致副作用亦明顯，特別是短期內(nèi)出現(xiàn)的水鈉潴留、低鉀血癥等。水電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)心力衰竭、心律失常、呼吸肌疲勞等并發(fā)癥，對以老年患者居多的COPD 患者，危險性更大。螺內(nèi)酯臨床為常用的保鉀利尿劑，可經(jīng)干擾醛固酮對遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段部位對鈉的重吸收，促進(jìn)Na+和Cl－的排出，增加Na+-K+交換，和起到潴鉀利尿作用，小劑量時利尿作用較弱。本文通過對AECOPD 患者使用琥珀酸氫化可的松同時使用小劑量螺內(nèi)酯來評價其預(yù)防水鈉潴留的安全和有效性。

1 資料與方法

1.1 資料 我院呼吸科2009年10月～2011年5月住院AECOPD 患者中靜脈使用琥珀酸氫化可的松者。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合中華醫(yī)學(xué)會AECOPD 診斷分期［1］。(2)血肌酐小于133 μmol/L，無原發(fā)醛固酮增多癥。(3)無下肢浮腫等肺源性心臟失代償表現(xiàn)。共選擇病例52 例，其中男45 例，女7 例，年齡46～82 歲，平均年齡67 歲。隨機分為螺內(nèi)酯治療組26 例，對照組26 例，2 組患者年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者靜脈使用琥珀酸氫化可的松300 mg/d;治療組在對照組治療方案基礎(chǔ)上同時使用螺內(nèi)酯20 mg bid×4 d。2 組在琥珀酸氫化可的松使用前及使用后第4 天分別抽血檢查K+、Na+、Cr，同時觀察尿量及下肢浮腫變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)值用±s表示，計量資料差異顯著性測定采用t 檢驗，計數(shù)資料差異用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后電解質(zhì)、尿量及腎功能情況 治療后第4

天2 組血清鈉、鉀、肌酐、尿量均有統(tǒng)計學(xué)差異，且對照組治療后尿量、血鈉較治療前有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1、表2。

表1 2 組治療前后電解質(zhì)、尿量及腎功能變化(±s)

表1 2 組治療前后電解質(zhì)、尿量及腎功能變化(±s)

組別治療前K +(mmol/L)Na +(mmol/L)Cr(μmol/L)尿量(ml/d)治療后第4 天K +(mmol/L)Na +(mmol/L)Cr(μmol/L)尿量(ml/d)螺內(nèi)酯組3.89 ±0.41137.41 ±5.24 87.43 ±32.38 1124.73 ±401.46 3.96 ±0.37137.76 ±4.36 102.75 ±27.91 1 235.42 ±431.73對照組3.94 ±0.44137.22 ±5.46 86.62 ±28.14 1198.90 ±386.32 3.53 ±0.46141.12 ±5.32 89.07 ±29.45 8 93.09 ±311.54

表2 螺內(nèi)酯治療的有效及安全性

2.2 2組治療有效性及安全性 螺內(nèi)酯組下肢浮腫的發(fā)生率明顯下降，2 組均未出現(xiàn)高鉀血癥，低鈉血癥的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的甾體激素，其副作用較明顯，在COPD 患者的使用上存在較大爭議，但在COPD 急性期的使用得到廣泛認(rèn)同［2］，因其多數(shù)具有部分鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)，故患者常出現(xiàn)水鈉潴留、低鉀血癥等副反應(yīng)。對于以老年患者居多的COPD 患者，其可誘發(fā)心衰，心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。螺內(nèi)酯作為保鉀利尿劑，通過競爭性抑制醛固酮結(jié)合而作用于腎上腺鹽皮質(zhì)激素受體，是非選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑［3］，因此可對抗皮質(zhì)醇激素的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)，且因其中、小劑量使用時利尿作用較弱，短時間使用時不會發(fā)生明顯脫水，亦無明顯腎毒性，籍振國［4］等人曾做了大劑量螺內(nèi)酯與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用的研究，證實了其安全性。

本研究證實了螺內(nèi)酯組患者可有效對抗糖皮質(zhì)激素所致水鈉潴留，其治療后血鉀雖明顯高于對照組，但較治療前無明顯上升，也未出現(xiàn)高鉀血癥;患者肌酐雖有輕度升高，但其影響為短暫性，無臨床意義。此研究中使用的氫化可的松水鈉潴留作用較明顯，對于使用甲強龍等水鈉潴留作用相對較弱的激素時，螺內(nèi)酯的使用應(yīng)適當(dāng)減量。由于影響患者咳痰能力的影響因素較多，未作為此研究的觀察項目，理論上利尿劑可能導(dǎo)致患者痰液粘稠，筆者使用螺內(nèi)酯量較小，為亞利尿劑量，利尿作用平緩，但在臨床使用時仍建議積極行祛痰治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

［2］劉春英，秦麗莉.慢性阻塞性肺疾病的治療進(jìn)展［J］.天津醫(yī)藥，2009，37(9):814-815.

［3］劉 超，張 梅.皮質(zhì)醇增多癥所致高血壓診斷與治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(10):890-892.

［4］籍振國，劉 剛，劉 超，等.大劑量螺內(nèi)酯與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療重癥慢性心力衰竭的臨床觀察［J］.臨床薈萃，2007，22(11):771-774.