馬惠敏 竇勃 趙金彩 丁俊琴

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北石家莊050051；2.河北省盧龍縣醫(yī)院，河北盧龍066400）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）在不同的階段可表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（Pulmonary－thrornboembolism，PE）兩種形式。頸髓損傷患者多數(shù)伴有高位截癱、長期臥床、活動(dòng)量少，是深靜脈血栓形成的高危人群。2006年根據(jù)“預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議－深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要”［1］，骨科醫(yī)護(hù)人員對下肢深靜脈血栓的形成有了初步認(rèn)識(shí)，嘗試著采取一些預(yù)防性措施。2008年底COA會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定出《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］，我科根據(jù)草案內(nèi)容制定了規(guī)范的預(yù)防措施并輔以管理手段，取得了很好的效果，與2008年前頸髓損傷患者相比，深靜脈血栓的發(fā)生率有了明顯的降低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月～2010年12月我科收治的115例頸髓損傷患者，其中，男77例，女38例，13～88歲，平均57.5歲。車禍傷79例，摔傷24例，斗毆致傷12例。將2006年1月～2008年 12月收治的59例頸髓損傷患者作為對照組，2009年1月～2010年12月收治的56例頸髓損傷患者作為干預(yù)組。兩組患者疾病、年齡、性別及手術(shù)方式比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。對照組采用常規(guī)方法對患者實(shí)施深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理。干預(yù)組依據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》對患者實(shí)施規(guī)范預(yù)防措施并輔以管理手段以保證措施落實(shí)。觀察兩組患者的深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、死亡率。

1.2 檢查項(xiàng)目 對所有患者入院時(shí)即行下肢深靜脈彩超檢查；對出現(xiàn)以下情況的患者，再次行下肢深靜脈彩超檢查［3］。（1）無明顯誘因出現(xiàn)小腿腫脹、疼痛；（2）無明顯誘因出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重者；（3）雙下肢皮膚溫度不一致者；（4）無明顯誘因出現(xiàn)靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等。術(shù)后1周常規(guī)性雙下肢深靜脈彩色超聲檢查。術(shù)前及術(shù)后1周常規(guī)性胸部X片檢查，出現(xiàn)下列情況要行胸部CT檢查：呼吸困難、氧飽和度下降、下肢存在血栓，術(shù)前要做胸部CT檢查，除外肺栓塞。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對患者入院后進(jìn)行下肢深靜脈血栓預(yù)防宣教，指導(dǎo)其下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，做飲食指導(dǎo)，勸導(dǎo)患者及其家屬戒煙，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療。盡可能不在下肢進(jìn)行有創(chuàng)穿刺以及輸入刺激性藥物。

1.3.2 干預(yù)組 對患者在常規(guī)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取了以下措施：（1）我院制定骨科患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估與處置表，對住院患者在住院時(shí)、術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；根據(jù)頸髓損傷程度比照骨科深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)處理措施；（2）成立深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理專業(yè)組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員對血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)的普及教育，使人人認(rèn)識(shí)到血栓的危害及預(yù)防的重要性；（3）制定深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南及健康教育執(zhí)行單，規(guī)范預(yù)防措施；（4）脊髓損傷組在深靜脈血栓預(yù)防指南的基礎(chǔ)上，有針對性地制定頸髓損傷患者的預(yù)防措施；（5）成立血栓預(yù)防質(zhì)控組，督導(dǎo)各項(xiàng)措施有效落實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（s）表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，根據(jù)適用條件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組頸髓損傷患者的深靜脈血栓肺栓塞、死亡率的比較n（%）

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是骨科臥床患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，血栓一旦脫落，可造成肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡［4］。國外文獻(xiàn)［5］報(bào)道，急性脊髓損傷患者DVT的發(fā)生率高達(dá)60%～80%，本組調(diào)查顯示，干預(yù)組DVT的發(fā)生率為8.93%，明顯低于對照組的30.51%及國外的文獻(xiàn)報(bào)道，與我院對深靜脈血栓的預(yù)防、高度重視及種族差異有關(guān)。

2006～2008年我院對下肢深靜脈血栓只有初步認(rèn)識(shí)，由于教課書及骨科專業(yè)書的滯后性，臨床對于深靜脈血栓的預(yù)防沒有可參照執(zhí)行的規(guī)范，對患者的預(yù)防只有根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士個(gè)人認(rèn)知不同，采取措施缺乏規(guī)范性、有效性。2008年底COA大會(huì)制定了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》，我院對深靜脈血栓有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，制定了規(guī)范的預(yù)防措施并輔以行政管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，使措施能夠得到有效地落實(shí)。

頸椎損傷所致頸髓損傷由于損傷程度不同，對下肢運(yùn)動(dòng)功能影響不同，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)也不同。參照美國脊椎損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury As－sociation，ASIA）推薦分類標(biāo)準(zhǔn)，在骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度［2］的基礎(chǔ)上對頸髓損傷患者DVT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估：A、B級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，C、D級(jí)為中風(fēng)險(xiǎn)，E級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果采取適宜的預(yù)防措施。

我院護(hù)理部成立了深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理組和脊髓損傷護(hù)理組，兩組聯(lián)合加強(qiáng)對頸髓損傷患者深靜脈血栓的預(yù)防。小組負(fù)責(zé)組織每月一次對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)；2008年底COA會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定出《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）》指出，血栓預(yù)防“三部曲”：（1）基本預(yù)防措施；（2）物理預(yù)防措施；（3）藥物預(yù)防措施。我院在配合醫(yī)生正確用藥的基礎(chǔ)上，制定了深靜脈血栓護(hù)理指南，規(guī)范了預(yù)防措施；同時(shí)，草案還強(qiáng)調(diào)了要建立正確的醫(yī)患合作模式，對于頸髓損傷患者我們更加重視對家屬的健康教育，制定了健康教育執(zhí)行單，規(guī)范健康教育內(nèi)容，指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)。醫(yī)護(hù)配合、同時(shí)聯(lián)合家屬共同完成血栓的預(yù)防工作。

質(zhì)量督導(dǎo)檢查是保證各項(xiàng)措施有效落實(shí)的重要手段，我們對靜脈血栓的預(yù)防借鑒壓瘡的管理經(jīng)驗(yàn)，把頸髓損傷患者視為DVT的高危人群，質(zhì)控組對預(yù)防措施進(jìn)行督導(dǎo)檢查，以保證各項(xiàng)措施落實(shí)；對院內(nèi)發(fā)生的血栓實(shí)行上報(bào)制度，并組織會(huì)診討論，及時(shí)改進(jìn)預(yù)防措施。

本研究通過對干預(yù)組患者實(shí)施危險(xiǎn)因素評估并制定相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，有針對性地采取措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并輔以護(hù)理管理以保證各項(xiàng)措施的落實(shí)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的DVT發(fā)病率、肺栓塞發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組，取得了良好的效果。

［1］ 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636－640.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）［J］.中華矯形外科雜志，2009，17（2）：118－119.

［3］ 王春柳，吳楊.彩色多普勒高頻超聲對長期臥床患者小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價(jià)值［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（3）：403－404.

［4］ 曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110－112.

［5］ Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126（3）：338－340.