鄒麗娟 常后嬋 戴紅霞 曹艷冰 王慕華

（1.廣東醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州510080；2.澳門理工學(xué)院高等衛(wèi)生學(xué)校，澳門999078）

隨著手術(shù)室十大安全管理目標(biāo)及《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施，醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測等越來越規(guī)范。手術(shù)器械的清洗質(zhì)量直接影響器械滅菌效果及手術(shù)患者SSI的發(fā)生率。目前，國內(nèi)對醫(yī)療器械的清洗效果評價(jià)，尚無統(tǒng)一的定量標(biāo)準(zhǔn)，較普遍采用的監(jiān)測器械清洗質(zhì)量的方法有：肉眼加放大鏡的方法、細(xì)菌計(jì)數(shù)、潛血試驗(yàn)、藍(lán)光試驗(yàn)、水合茚三酮、三磷酸腺苷（ATP）生物熒光監(jiān)測等[1－3]。由于腔鏡器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形狀特殊，管腔狹長、細(xì)小，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在管腔內(nèi)、器械的關(guān)節(jié)內(nèi)、以及不能裝拆清洗的器械內(nèi)，增加了清洗難度。為了提高我院腔鏡手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，保證手術(shù)器械的安全，我科采用ATP生物熒光監(jiān)測法，動態(tài)監(jiān)測腔鏡器械清洗的各環(huán)節(jié)，收到良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 在我院消毒供應(yīng)中心手術(shù)后器械清洗間，抽取2009年7～8月進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除和卵巢手術(shù)所使用的腔鏡器械，用隨機(jī)抽樣法（抽簽法）抽取30套腔鏡器械，包括：目鏡、分離鉗及管腔、5mm穿刺器各30件。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法 清洗方法和流程按國家衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》及《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，清洗流程包括：流動水下初步?jīng)_洗→拆卸→多酶浸泡5min、酶液下刷洗→超聲波清洗5min（目鏡除外）→清水沖、刷洗→濕熱消毒（≥90℃熱水，≥1min）→干燥（兩種方法：目鏡及其中45件器械經(jīng)高壓氣槍吹干，另外45件器械再經(jīng)清洗消毒爐清洗、消毒、于燥）。

1.2.2 取樣時(shí)機(jī) 分別在術(shù)后清洗前、初步?jīng)_洗后、酶液浸泡刷洗后、超聲清洗后、高壓氣槍吹干或清洗消毒爐清洗干燥后5個(gè)環(huán)節(jié)取樣。

1.2.3 采樣方法 用生物熒光測試管中專用棉拭子沾濕無菌水，在器械前端5cm往返涂擦兩遍進(jìn)行取樣。將取樣后棉拭放入生物熒光測試管中，快速擠入裂解液和熒光素酶，反應(yīng)后用pi－102型熒光光度計(jì)測定相對光單位值（RLU）。

1.3 評價(jià)指標(biāo) RLU值≤2 000RLU作為清洗合格標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量正態(tài)資料用t檢驗(yàn)，多組資料的比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 清洗前、后器械A(chǔ)TP生物熒光法測定結(jié)果含量（RLU值）（表1）

表1 清洗前與完成清洗干燥程序后不同腔鏡部件的ATP含量比較（RLU）

2.2 在清洗流程的5個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)，4種不同腔鏡部件的ATP含量均大幅度下降（表2）

表2 腔鏡器械在清洗各環(huán)節(jié)ATP含量的縱向比較 （RLU）

2.3 其它清洗結(jié)果 目鏡初洗后有6件（20%）測得RLU值比初洗前增高；有16件（17.8%）在超聲清洗后測得的RLU值比酶液浸泡刷洗后測得的RLU值增高。目鏡在干燥后測得的RLU值均比酶洗后測得的RLU值降低；人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高；機(jī)械干燥的45件腔鏡器械中，5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高。

3 討論

3.1 手術(shù)器械處理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都是手術(shù)病人安全的關(guān)鍵步驟，每一步中的一個(gè)錯(cuò)誤都可能危害到手術(shù)病人的生命安全。手術(shù)器械的處理既要滿足手術(shù)的需要，又要符合法律法規(guī)的要求。手術(shù)器械納入消毒供應(yīng)中心實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，建立規(guī)范的操作流程及指引，由專業(yè)人員進(jìn)行清洗、消毒、包裝、滅菌、監(jiān)測，可以避免以往器械清洗效果無保障，清洗不徹底等現(xiàn)象，保證醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量及滅菌效果，保障手術(shù)病人手術(shù)安全。

3.2 ATP生物熒光法監(jiān)測腔鏡器械清洗各環(huán)節(jié)效果分析

3.2.1 在腔鏡器械初步?jīng)_洗、拆卸環(huán)節(jié)中，4種不同腔鏡部件的ATP含量均大幅度下降（表2）。而目鏡有6件（20%）測得RLU值比初洗前增高。原因：目鏡的前端結(jié)構(gòu)精密、貴重，清洗人員害怕擦花鏡面而不敢用力擦拭；擦洗目鏡用的軟棉布反復(fù)使用，沒有及時(shí)清洗、消毒或更換，造成目鏡初步?jīng)_洗后的二次污染。建議：清洗人員必須受過專業(yè)培訓(xùn)，掌握各種器械清洗的方法、流程、清洗劑的選用、個(gè)人防護(hù)的知識，儀器及器械的拆卸、安裝、保養(yǎng)等。清洗應(yīng)在流動水下進(jìn)行，用軟棉布反復(fù)多次抹洗。用于抹洗的棉布處理方法為：一鏡一用一洗一消毒。

3.2.2 酶能有效分解黏附在器械上的生物污染物，使蛋白質(zhì)顆粒分離成懸浮顆粒易被流動水沖凈，從而使內(nèi)鏡關(guān)節(jié)、齒槽、縫隙、管腔等部位清洗更徹底。腔鏡器械經(jīng)多酶浸泡、刷洗后測得的ATP含量均大幅度下降（表2），說明清洗人員能掌握酶洗液配制的濃度、溫度、浸泡時(shí)間、更換時(shí)間等，使器械清洗質(zhì)量得到保障。

3.2.3 超聲清洗機(jī)是將附著在器械上的細(xì)小微粒通過高頻超聲振動將其祛除[5]。規(guī)范的腹腔鏡器械清洗應(yīng)采用人工刷洗后再超聲清洗，能夠有效減少附著在器械上的細(xì)菌數(shù)量和污垢，省略其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會影響清洗效果。在本研究中，腔鏡器械超聲清洗后，有16件（17.8%）測得的RLU值比酶液浸泡刷洗后測得的RLU值增高。原因：超聲清洗機(jī)內(nèi)的清洗液沒有及時(shí)更換，造成二次污染。對策：超聲機(jī)內(nèi)的清洗液應(yīng)根據(jù)使用頻率定時(shí)更換，或當(dāng)有明顯污物時(shí)即時(shí)更換，而一用一更換或使用多少次更換合適，還有待進(jìn)一步研究。

3.2.4 人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高；機(jī)械清洗干燥后的RLU值明顯低于人工清洗，說明人工清洗干燥過程易造成二次污染。機(jī)械干燥的45件腔鏡器械中，只有5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高。原因分析：穿刺器為貫通狀的管腔器械，清洗過程選擇的內(nèi)鏡清洗刷直徑和管徑是否匹配、刷洗的方法、次數(shù)及是否達(dá)到有效摩擦均影響清洗的質(zhì)量。機(jī)械清洗時(shí)與其它器械同放一爐，清洗器水淋噴洗會將其它器械的污染水沖刷到穿刺器內(nèi)造成二次污染，同時(shí)，穿刺器在清洗爐中只能平放，不利于沖刷水的流出，影響清洗、干燥效果。對策：在人工清洗時(shí)，應(yīng)根據(jù)各類管腔的直徑，選用合適的清洗刷；刷洗時(shí)刷子應(yīng)從管腔的一頭進(jìn)，另一頭出，避免來回的刷洗，每件器械最少刷洗3遍，以保證足夠的摩擦，清洗刷應(yīng)一鏡一用一洗一消毒。經(jīng)過手工清洗后的腔鏡器械放入清洗爐清洗干燥時(shí)，應(yīng)將穿刺器等管腔類的器械盡可能垂直放置，確保管腔的開口朝下，利于沖洗水的排出和干燥。有條件的醫(yī)療單位可配備帶管道沖洗的機(jī)械清洗消毒設(shè)備。因此，建議腔鏡類器械經(jīng)人工清洗后，盡可能再放入清洗爐進(jìn)行清洗、干燥，提高器械的清洗質(zhì)量。

只有采用正確的洗滌方法，降低腹腔鏡器械上的生物負(fù)荷，確保滅菌時(shí)達(dá)到無菌保障水平（SAL10[6]），才能保障醫(yī)療器械的滅菌效果，保證手術(shù)病人的安全。應(yīng)用ATP生物熒光法監(jiān)測器械的清洗質(zhì)量效果，具有測試方法簡單、快捷、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)，能動態(tài)監(jiān)測清洗各環(huán)節(jié)步驟，及時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗過程中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，反應(yīng)是否存在二次污染，以便改進(jìn)清洗流程，提高器械的清洗質(zhì)量，保證病人安全，值得推廣和深入研究。

[1]葉樹林，王華生，孫雪瑩，等.醫(yī)療器械潔凈度檢測方法的探討[J].中國感染學(xué)雜志，2005，15（4）：422.

[2]Dorother Hansen.ATP measurement as method to monitoring the quality of reprocessing flexible endoscopes[J].Geman Medical Science，2004，2：4.

[3]刑書霞，馬玲，王瑋，等.ATP生物熒光法評價(jià)醫(yī)院器械清洗質(zhì)量[J].中國消毒學(xué)，2008，25（3）：245－248.

[4]邢書霞，馬玲，張偉，等.4種醫(yī)療器械清洗效果評價(jià)方法的比較[J].中國消毒學(xué)雜志，2009，26（1）：28－30.

[5]張紅玲.超聲清洗機(jī)洗滌效果及分析[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2003，13（9）：847.

[6]葉樹林，王華生，孫雪瑩，等.醫(yī)療器械潔凈度檢測方法的探討[J].中國感染學(xué)雜志，2005，15（4）：422.