王自秀 鄧家蓮 韋宇寧 王昕云 柯 斕 凌 蕓

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧市 530027)

隨著內(nèi)鏡電視技術(shù)及高清晰電視顯像、攝像系統(tǒng)的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣。美國(guó)Leshnower BG等[1]報(bào)道，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)的侵入性操作技術(shù)，能直視觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層、臟層活檢，與開(kāi)胸手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人痛苦小、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析我科2009年6月至2011年6月進(jìn)行胸腔鏡檢查并聯(lián)合導(dǎo)管留置引流的不明原因肺部疾病患者65例，從護(hù)理角度探討了圍手術(shù)期護(hù)理措施，為內(nèi)科胸腔鏡術(shù)全程護(hù)理尤其是預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為我院呼吸疾病研究所2009年6月至2011年6月經(jīng)胸水實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷的胸腔積液患者，以及經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢未能明確診斷兩肺彌漫性病變、靠近胸膜下的肺內(nèi)占位多發(fā)結(jié)節(jié)肺病變住院患者?；颊吖?5例，其中男性44例，女性21例，最小20歲，最大69歲，中位年齡49歲。

1.2 檢查器械 德國(guó)產(chǎn)SCHOLLY(Flexiscope c1301)型硬質(zhì)冷光源胸腔鏡(主徑11 mm)1套:包括套管針、內(nèi)鞘管、活檢鉗、目鏡、冷光源等，備用搶救器械;具有可視、操作雙重功能的電視監(jiān)視系統(tǒng)，帶側(cè)孔的引流管，水封瓶。

1.3 檢查方法 ①術(shù)前行三大常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?，血糖、電解質(zhì)、血型及出凝血時(shí)間檢查、X線或CT檢查，完成手術(shù)可行性評(píng)估。術(shù)前行胸腔穿刺術(shù)建立人工氣胸(氣胸患者除外)，胸腔穿刺術(shù)中能抽液者先抽液，未能抽出胸腔積液者行三通管法或水滴法確定胸腔針在胸膜腔，注入醫(yī)用二氧化碳。②操作時(shí)患者取健側(cè)臥位，吸氧2～4 l/min，保持良好自主呼吸。用多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，選擇腋前線－腋后線第4～7肋間為進(jìn)鏡部位。常規(guī)消毒、鋪巾后，用2%利多卡因10 mL+腎上腺素0.1 mL，逐層行局部浸潤(rùn)麻醉。沿肋骨上緣切開(kāi)皮膚1.0 cm，血管鉗鈍性分離皮下至胸膜，垂直刺入帶針芯的套管針，有突破感時(shí)表示進(jìn)入胸腔，拔出針芯。沿套管針插入胸腔鏡，從上至下、由近而遠(yuǎn)對(duì)壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查[2]。③選取可疑部位直視下多部位活檢4～10塊組織。術(shù)中若患者出現(xiàn)明顯疼痛，予靜脈注射枸櫞酸芬太尼50～100 mg。操作完畢后胸腔置引流管，覆蓋無(wú)菌紗布，接水封瓶引流胸液和氣體。

2 結(jié)果

本組65例患者在局麻下以胸腔鏡操作對(duì)多處活檢，最后51例(78.4%)明確診斷。其中不明原因胸腔積液患者42例，病理確診率為81.0%(34/42);經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢未能確診的兩肺彌漫性病變、靠近胸膜下肺內(nèi)占位、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病變患者23例，病理確診率73.9%(17/23)。1例患者術(shù)中行胸膜咬檢時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，稍停片刻，經(jīng)加大吸氧等處理后完成檢查。1例患者臟壁層胸膜黏連帶較多，經(jīng)負(fù)壓吸引胸腔剩余氣體，直視下肺復(fù)張良好，予直接縫合皮膚。術(shù)后發(fā)生局部皮下氣腫3例，低熱2例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)中術(shù)后無(wú)空氣栓塞、出血、呼吸衰竭、膿胸、復(fù)張性肺水腫、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因疾病診斷不明，治療棘手，患者存在一定的緊張顧慮情緒，護(hù)士要適時(shí)健康教育，給予關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)，解除患者心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)向患者及家屬解釋內(nèi)科胸腔鏡檢查的操作過(guò)程及特點(diǎn)、本科開(kāi)展的情況、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后，以便患者更好地配合胸腔鏡檢查。

3.1.2 病人準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，了解病人有無(wú)缺氧或二氧化碳潴留及血壓、出血情況，進(jìn)行呼吸功能和心功能的監(jiān)測(cè)及評(píng)估，隨時(shí)與主管醫(yī)生溝通。對(duì)同時(shí)合并COPD或肺部感染者給予適當(dāng)?shù)目股刂委熂办F化和祛痰治療。護(hù)理人員要?jiǎng)窀婊颊呓錈?，指?dǎo)患者堅(jiān)持緩慢深呼吸及腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰及吹氣球等呼吸功能鍛煉。囑患者12 h禁食、6 h禁水，了解患者睡眠情況。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含維生素食物。若大量胸腔積液患者，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴白蛋白，以補(bǔ)充疾病消耗和胸腔滲出丟失的蛋白質(zhì)。

3.1.3 用物、藥物和人工氣胸準(zhǔn)備 無(wú)菌物品的準(zhǔn)備，包括電子胸腔鏡及附件、穿刺套管針、活檢鉗、吸引管、電凝棒、胸腔閉式引流管及閉式引流裝置。準(zhǔn)備冷光源纖維導(dǎo)光纜、電視監(jiān)視系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、電動(dòng)負(fù)壓吸引器。

人工氣胸的準(zhǔn)備一般在檢查前1 d或數(shù)小時(shí)進(jìn)行，配合醫(yī)生嚴(yán)格無(wú)菌操作，局麻后抽盡胸腔內(nèi)積氣或積液，首次不應(yīng)過(guò)多或過(guò)快。注氣300～700 mL，注入時(shí)速度要慢，并密切觀察生命體征。做好記錄及引流管標(biāo)識(shí)，抽出胸水標(biāo)本及時(shí)送檢。氣體栓塞多在進(jìn)行人工氣胸時(shí)發(fā)生，為胸腔鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率極低，約為 0.01% ～0.05%[3]，常因注氣時(shí)穿刺針誤入血管，或包裹性胸腔積液患者注氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力過(guò)高，導(dǎo)致氣體進(jìn)入血管。因此，需確保穿刺針位于胸腔內(nèi)，注氣緩慢，注意觀察胸腔內(nèi)壓力的變化。本組無(wú)一例發(fā)生氣體栓塞。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合 密切觀察神志、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，注意保暖;術(shù)中給予患者吸氧2～4 l/min，保持自主呼吸良好?；颊咴诰致橄乱庾R(shí)清醒，可能會(huì)因緊張導(dǎo)致血壓增高、心律失常等意外情況發(fā)生，應(yīng)與其適當(dāng)交流，分散注意力減輕疼痛;按使用順序排列好相關(guān)用物，備好腎上腺素和凝血酶，有出血時(shí)隨時(shí)應(yīng)用，配合術(shù)者擺好病人體位，消毒、鋪巾及完成檢查。內(nèi)科胸腔鏡操作過(guò)程中鏡頭碰到胸壁及行胸膜活檢時(shí)容易引起胸膜反應(yīng)，本組1例胸膜反應(yīng)較為嚴(yán)重，術(shù)畢患者全身大汗淋漓、面色蒼白。立即停止操作，予吸氧、補(bǔ)液，約1 h后癥狀改善。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，以平臥位或半臥位為主，以利于呼吸，鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。繼續(xù)觀察生命體征和血氧飽和度至少12 h。術(shù)后2 h即可進(jìn)食清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

3.3.2 術(shù)后出血 Berry MF等[4]指出，早預(yù)防、早識(shí)別和有效管理胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥是患者康復(fù)的關(guān)鍵因素，護(hù)理人員在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后的護(hù)理觀察及措施起重要作用。護(hù)士要注意傷口敷料有無(wú)滲血、滲液;活檢后出血多因富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率約為0.1%左右[5]，多數(shù)能自行止血，無(wú)需特殊處理。少量的持續(xù)出血可使用止血藥物;胸腔鏡術(shù)后應(yīng)密切巡視，發(fā)現(xiàn)胸腔出血及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生作出處理?；顧z后氣體栓塞、支氣管胸膜瘺少見(jiàn)，選擇安全的穿刺點(diǎn)和細(xì)心操作可避免。

3.3.3 疼痛 傷口、引流管觸碰病人胸壁、胸腔內(nèi)出血皆可引起胸痛。本組患者均主訴有疼痛，尚可忍受，24 h內(nèi)最為明顯。護(hù)士應(yīng)增加巡視次數(shù)，協(xié)助采取舒適體位，翻身時(shí)用手固定引流管，咳嗽時(shí)用手按住傷口。及時(shí)評(píng)估胸痛原因，教會(huì)病人有效咳嗽排痰，鼓勵(lì)其采用放松療法如聽(tīng)音樂(lè)等。若為引流管位置過(guò)深，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整引流管深度;若疼痛影響睡眠時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥。

3.3.4 發(fā)熱的觀察 術(shù)后一般有低、中度一過(guò)性發(fā)熱，波動(dòng)在 37.5℃ ～38.5℃，很少超過(guò) 39℃，囑患者多飲水，2～3 d體溫可自行下降。一般認(rèn)為發(fā)熱是手術(shù)本身和消毒滑石粉炎性反應(yīng)引起[4]，多數(shù)無(wú)需特殊處理，只需針對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行治療。如發(fā)熱持續(xù)不退，胸腔引流液顏色混濁，甚至膿性，應(yīng)考慮胸膜腔感染的可能，需加強(qiáng)抗生素藥物治療及行胸膜腔沖洗，保持引流通暢。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)低熱，經(jīng)口服抗生素2 d后體溫恢復(fù)正常。

3.3.5 胸腔引流及拔管的護(hù)理

3.3.5.1 引流管管理 保持胸腔引流管通暢，避免管道過(guò)長(zhǎng)、扭曲、堵塞、滑脫，影響引流效果[5]。引流管應(yīng)每30～60 min擠壓1次防止阻塞，妥善固定于床邊，運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾閉。若引流管松脫，應(yīng)迅速按壓置管處胸壁，消毒處理后用凡士林紗布封閉，無(wú)菌操作重新置管。水封瓶一般置低于胸部60～80 cm處，盡可能靠近地面。下床活動(dòng)時(shí)引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染[6]。注意觀察胸腔閉式引流管液面波動(dòng)情況，及時(shí)記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，波動(dòng)幅度小或無(wú)波動(dòng)，提示引流管可能阻塞，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.3.5.2 拔管指征 術(shù)后72 h引流量 ＜50 mL、水柱波動(dòng)＜2 cm，無(wú)氣體排出，X線胸片示肺膨脹良好，則夾管24 h后可拔管。如果在術(shù)前患者有大量胸腔積液或高度肺不張時(shí)，為了避免擴(kuò)張性肺水腫發(fā)生，需要將其封閉、開(kāi)放交替進(jìn)行。本組患者術(shù)后置管時(shí)間最短為1 d，最長(zhǎng)19 d，置管中位時(shí)間為3 d。其中有1例患者直接縫合皮膚無(wú)置管。平均3～5 d即可拔管。拔管前囑病人深吸氣，屏氣拔管后立即用油紗布覆蓋擠壓拔管處傷口，并結(jié)扎插管傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。拔管后觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血、滲液等[7]。

3.3.6 皮下氣腫的觀察 部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，多見(jiàn)于皮下組織較為疏松的老年患者。檢查頸肩部皮膚有無(wú)腫脹或捻發(fā)音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。偶爾會(huì)出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，可能是引流管放置后縫合不嚴(yán)密或胸腔內(nèi)壓力過(guò)高，劇烈咳嗽、胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下所致。囑病人勿用力大便、劇烈咳嗽、屏氣等，不需特別處理，幾天后可自行吸收。本組3例皮下氣腫患者經(jīng)給予多功能微波治療1周后，完全吸收。

內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)可操作的安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)不明原因肺部疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)護(hù)密切配合非常重要。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情和精心護(hù)理，才能取得滿意的診療護(hù)理效果。Schwarzbach MH等[8]指出，建立合理規(guī)范的胸腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理臨床路徑，對(duì)患者康復(fù)有積極影響，能使疼痛控制良好，導(dǎo)管管理改善，患者住院時(shí)間減少，住院成本降低。如何對(duì)實(shí)施內(nèi)科胸腔鏡術(shù)的患者開(kāi)展循證護(hù)理，是我們要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

[1]Leshnower BG，Miller DL，F(xiàn)ernandez FG，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy:a safe and effective procedure[J].Ann Thorac Surg，2010，89(5):1571 －1576.

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