郭春蘭，周 靜

Guo Chunlan，Zhou Jing（First Clinical Medical College of Sanxia University，Hubei 443003China）

音樂治療（music therapy）是指運用音樂的特性，使病人在疾病或醫(yī)療過程中身心改變的一種治療方式［1］。音樂能舒緩緊張情緒，分散對刺激的感覺和注意力，可以提高垂體腦啡肽的濃度而控制疼痛，音樂治療作為一種身心并調的輔助干預方法，其安全、廉價、有效的特征已得到現(xiàn)代科學的驗證并被醫(yī)護人員所應用［2－4］。音樂是一種高度抽象的語言，決定音樂治療發(fā)揮作用的關鍵因素取決于病人對這種特殊語言的理解和感悟能力，并不是每個病人都適合音樂治療。目前臨床上音樂治療仍以聆聽的方式為主，其作用是感性的，不易改變或糾正病人的不良認知；加上我國近年來在臨床實踐中越來越多的醫(yī)護人員重視和使用音樂，但總體水平較低［5］。因此，如何對現(xiàn)有的音樂治療方式進行創(chuàng)新，提高醫(yī)護人員對音樂治療的技巧和理解，使更多的病人能聽懂音樂，接受音樂治療并產生效果，使其在更大的范圍內發(fā)揮作用，是本研究的主要目的。本研究以小腿部潰瘍換藥病人為研究對象，探討單純聆聽音樂和以音樂為背景的語言誘導對疼痛和情緒的影響，比較兩種干預方式的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2011年8月在我院門診外科換藥室接受換藥的小腿部潰瘍病人。入選條件：①年齡18歲～75歲；②各種原因導致的小腿部潰瘍并首次換藥者；③潰瘍持續(xù)時間至少在4周以上；④聽力正常，認知能力（AMT）＞8分，自愿簽署知情同意書參與本研究者。排除條件：①糖尿病潰瘍；②音樂易感性癲癇、頭痛及聲音高度敏感者；③醫(yī)務工作者或曾經接觸過類似研究者。樣本含量：根據(jù)兩樣本率比較的樣本含量計算公式［6］，參照預調查結果，取單側α＝0.05，β＝0.10，考慮到病人中途退出等因素增加10%的失訪樣本，計算得每組需42例，共84例。資料收集：本研究為非同期對照研究，分兩階段進行。第1階段于2010年1月—10月收集42例為對照組；第2階段于2010年11月—2011年8月收集42例為實驗組。在收集實驗組資料時，嚴格按照對照組病人的性別、年齡、潰瘍形成的原因及嚴重程度，同時參照對照組病人的文化程度、潰瘍面積、持續(xù)時間等因素選擇，使兩組病人基線一致。兩組病人的年齡、性別、文化程度、潰瘍形成原因、面積、持續(xù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），表明兩組病人的基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 前期準備 為了本研究的需要及病人個體的需求，使音樂治療更加規(guī)范化，真正達到治療的效果，特邀心理學專家及音樂治療師的指導。①音樂曲目：來源于研究者建立的音樂庫［4］，并結合以往腿部潰瘍換藥病人的不同心理、不同時代聽覺審美的差異，制定的在情調、節(jié)奏、旋律等方面和諧的樂曲，包括古典音樂、現(xiàn)代音樂、輕音樂及懷舊音樂4個類別。在音樂治療師的指導下，從備選樂曲中選擇40首舒緩、優(yōu)美、寧靜的樂曲作為背景音樂播放。②誘導語內容編寫：在心理學專家的指導下，根據(jù)病人心理治療的需要、背景音樂所表現(xiàn)的內涵和意境等因素進行編寫。③背景音樂及誘導語合成制作：錄音與音樂合成由電臺專業(yè)播音員和音樂制作人員完成，誘導語由男低音柔和的聲音播音，語速、音量根據(jù)背景音樂的節(jié)奏及要表達的思想確定；誘導語播放時間5min；最后合成制作好的音樂文件為MP3格式，通過MP3播放。制作好的音樂文件播放順序：開始是舒緩的背景音樂5min，然后是背景音樂與誘導語5min，最后是舒緩背景音樂。④音樂選擇：換藥前15min兩組病人根據(jù)自己的喜好、性格和當時的心情在備選的40首音樂中選擇音樂，同時向病人簡單說明音樂治療的效果及目的，以強化病人的信心，并教會病人怎樣集中注意力與音樂產生共鳴。⑤保證安靜、一致的研究環(huán)境：兩組病人在換藥時，限制燈光、聲音等干擾，使用耳機聽音樂有助于將聽覺干擾降到最低；音量的大小控制在60 dB以內；音樂播放時間：以換藥前5min至換藥結束，一般為15 min，每天1次，連續(xù)3次為準。⑥為了避免換藥方法及操作者的技術對病人的疼痛水平和情緒產生影響，所有病人均由同一名操作技術熟練的高年資護士使用相同的換藥方法完成換藥。1.2.1.2 實施步驟 采用一對一的個性化的音樂干預措施，兩組病人在換藥前均排空大小便臥于換藥床上。①對照組：病人戴上墨鏡，換藥前5min開始播放背景音樂，換藥時不播放誘導語，只聽背景音樂靜臥至換藥結束；②實驗組：病人戴上墨鏡，換藥前5min開始播放背景音樂，換藥時播放背景音樂和誘導語5 min，誘導語主要內容有“身體放松，拋開煩惱……人的一生中都會遇到疾病、痛苦……”，使病人身心放松，進入一種“治療狀態(tài)”，隨后播放背景音樂所表現(xiàn)的內涵和意境的描述，幫助病人在背景音樂下跟隨誘導語的引導展開豐富的想象，如病人會不由自主地根據(jù)自己的生活體驗感受音樂形象，臆想出美麗的大自然景色和良好的自我體驗，還可想象自己身體逐漸強壯、傷口逐漸愈合等，最后播放背景音樂至換藥結束。換藥中觀察病人的面部表情，換藥結束后及時與病人溝通和交流，分析誘導語對病人的影響，及時調整誘導語的內容，使其在后2次干預時達到最佳效果。

1.2.2 評價方法 為了確保結果的可信性，所有資料的收集、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計由非研究人員進行。

1.2.2.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）［7］評定：該法是一種可滑動的疼痛評分刻度尺，其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數(shù)字0～10，與背面對應，表示疼痛從無到最強烈（VAS 0～10，0分為無痛，10分為劇痛）。兩組病人分別在每次換藥前、后，由病人面對無刻度的一面抽動刻度尺，自我報告疼痛的程度，資料收集人員從刻度尺另一面讀取數(shù)字并評分，記錄3次換藥2個時段點的評分數(shù)據(jù)，取其平均值。

1.2.2.2 焦慮水平 采用 Zung氏焦慮自評量表（SAS）［8］評估，共20個條目，依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度采用1級～4級評分，正常的標準為＜50分，輕度焦慮50分～59分，中度焦慮60分～69分，重度焦慮≥70分。分別在換藥前5min、換藥后即刻各測一次作為換藥前、后的焦慮評分，記錄3次換藥2個時段點的評分數(shù)據(jù)，取其平均值。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組換藥前后VAS評分比較（見表1）

表1 兩組換藥前后VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組換藥前后VAS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 換藥前 換藥后 t值P實驗組 42 4.12±1.97 2.23±0.95 5.60 ＜0.01對照組 42 4.02±1.99 3.12±1.79 2.18 ＜0.05 t值 0.23 －2.85 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組換藥前后焦慮評分比較（見表2）

表2 兩組換藥前換藥后即刻焦慮評分比較（±s） 分

表2 兩組換藥前換藥后即刻焦慮評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 換藥前 換藥后即刻 t值P實驗組 42 60.93±7.57 45.76±6.83 9.64 ＜0.01對照組 42 61.01±6.73 58.81±5.75 1.61 ＞0.05 t值 －0.05 －9.47 P＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 控制疼痛和不良情緒反應對腿部潰瘍換藥病人的重要意義 據(jù)估計，人在一生中某個階段會患腿部潰瘍約占人口的1%～2%［9］。腿部潰瘍病人因潰瘍反復感染、復發(fā)和頻繁換藥引起疼痛是其主要問題。疼痛會影響睡眠和行動的不便，同時因反復求醫(yī)，接受不同的治療方案與建議，對醫(yī)護人員不信任，對病情不認可，加上患病部位發(fā)出的難聞臭味及部分病人經濟困難等負面因素，易出現(xiàn)孤獨、焦慮、失望等不良情緒，有時會導致病人對治療的不順從。因此，在處理腿部潰瘍時，護士不但要熟悉換藥的最新方法，而且還要結合有效的輔助干預措施，控制病人的疼痛和不良的情緒反應，減少腿部潰瘍對病人的負面影響，提高病人的生活質量。我院從2010年1月開始，在換藥中讓病人聆聽音樂來控制換藥時的疼痛、焦慮等不良反應，取得一定的效果。使用中通過問卷調查并結合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純采用聆聽音樂的方式干預腿部潰瘍病人的不良情緒不理想。為了滿足更多換藥病人的不同需要，對音樂干預方式進行了改進，采用在背景音樂下配合誘導語進行干預，不僅提高了疼痛控制，改善了不穩(wěn)的情緒狀態(tài)，而且通過良性的語言誘導糾正了腿部潰瘍病人的不良認知，提高了病人的依從性和滿意度。

3.2 以音樂為背景的語言誘導對病人疼痛和情緒的控制效果優(yōu)于單純聆聽音樂 本研究結果表明，兩組換藥前的疼痛程度和情緒穩(wěn)定度差異無統(tǒng)計學意義。換藥后的疼痛評分明顯下降，均有統(tǒng)計學意義，但實驗組較對照組顯著（P＜0.01）。分析可能與本研究兩組病人選擇的背景音樂的類型、總的干預時間長（每次15min，持續(xù)3次）和采用一對一的個性化的干預措施有關。換藥后實驗組焦慮評分與換藥前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而對照組換藥前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與楊曉瑩等［2］采用以音樂為背景的語言誘導對麻醉前病人的心理應激進行干預的研究結果一致。換藥后兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明以音樂為背景的語言誘導能產生比單純聆聽音樂更好的效果。本研究采用以音樂為背景的語言誘導干預，克服了單純音樂和語言作為心理干預媒介的缺點，綜合發(fā)揮了它們的優(yōu)點，表現(xiàn)在以下幾方面：①聆聽音樂主要是通過物理特性和對人的情緒作用來達到干預的目的，其前提是病人必須對音樂有一定的理解能力，至少是喜歡聽音樂，否則，就沒有效果，其作用是感性的，很難直接針對具體問題進行干預或產生影響。以音樂為背景的語言誘導正是克服了單純音樂難理解性和缺乏針對性的缺點，利用音樂對病人的情緒作用，同時又利用誘導語的理性和撫慰性的優(yōu)點，對病人的不同心理進行有針對性的干預，幫助病人理解并高度專注于優(yōu)美的音樂來分散對疼痛的注意力，從而消除病人的不良情緒，并對背景音樂所表現(xiàn)的內涵和意境進行感受產生共鳴，使病人在換藥過程中達到身體、情緒、護理的整合。②聆聽音樂是以音樂為載體，病人一旦進入治療狀態(tài)很難對其進行干預，否則會影響干預效果，且難與其他心理干預措施相融合。以音樂為背景的語言誘導通過語言的主導作用，可結合其他的心理干預并針對不同心理隨時調整誘導內容，引導病人的心理活動，使不良情緒得到宣泄，并利用語言的理智性改變不良認知，指出不良情緒會影響免疫系統(tǒng)功能，延遲傷口愈合，使病人達到身體和情緒的協(xié)調，提高病人的生活質量。研究結束后，調查病人對兩種音樂干預方式的評價，實驗組明顯優(yōu)于對照組，說明病人對以音樂為背景的語言誘導比單純聆聽音樂的接受性更好。

本研究以優(yōu)美舒緩的背景音樂結合規(guī)范的富于情感的誘導語，音樂起輔助和背景作用，語言起主導、深入、加強作用，兩者相互依賴、相互影響，產生更有效地干預效果。在研究方案上采用非同期對照研究，實施一對一的干預措施，滿足了不同病人的心理需求，因此措施具有針對性和特異性；在實驗設計和篩選病例時，除了對醫(yī)療變量（潰瘍類型、嚴重度、潰瘍大小、既往病史等）進行控制外，同時對情緒變量（孤獨、焦慮、失望）也進行了控制，保證了研究對象基線一致性，因此研究結果有較好的科學性和敏感性。所有資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計均由非研究組人員進行，因此確保了研究結果的可信性。研究結果表明，以音樂為背景的語言誘導能有效控制換藥疼痛，穩(wěn)定病人情緒，比單純聆聽音樂效果更好。

［1］ 管鑫，陳冬梅，解麗.音樂療法在臨床護理中的應用現(xiàn)狀及存在的問題［J］.護理管理雜志，2010，10（4）：3267－3268.

［2］ 楊曉瑩，潘小美，朱翠榮.以音樂為背景的語言誘導對麻醉前患者心理應激的影響［J］.護理學雜志，2008，23（24）：8－10.

［3］ 王美君.音樂療法在鼻息肉切除術病人圍術期中的應用效果［J］.全科護理，2010，8（12B）：3235－3236.

［4］ 江麗琴.音樂療法對剖宮產病人術后康復的影響［J］.全科護理，2010，8（6A）：1428－1429.

［5］ 馬麗，余麗君.我國運用音樂進行疼痛干預的護理研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2008，43（3）：268－270.

［6］ 倪宗瓚.衛(wèi)生統(tǒng)計學［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：162.

［7］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學（下冊）［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2457.

［8］ 周正，張栽福.心理咨詢學［M］.南京：東南大學出版社，2007：158.

［9］ 李俊，曹君君.評估腿部潰瘍對病人的影響［J］.國際護理學雜志，2004，23（10）：456－458.