趙亮陽 黃 文

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，南寧市 530011)

我院自2010年10月至2011年2月對42例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，取得滿意效果，現(xiàn)將麻醉體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組42例行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，男27例，女15例，年齡64～85歲，體重43～78 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。術(shù)前常規(guī)檢查，合并有高血壓病者12例、冠心病17例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病11例。術(shù)前所有并發(fā)癥均得到有效控制，患者均無麻醉禁忌，能配合各項操作。

1.2 麻醉方法 全部患者術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開通上肢靜脈通路，應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、HR、BP、RR和SpO2，連接BIS監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。面罩吸入純氧5 min，使SpO2維持在98%以上后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，均經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，采用靶控輸注丙泊酚3.0 μg/mL，當(dāng)患者意識消失后予瑞芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg靜脈注射，BIS值小于60后經(jīng)口氣管內(nèi)插管，成功后接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行控制性機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 12～14次/min，PetCO2維持在35～45 mmHg，根據(jù)心率、血壓及BIS值調(diào)控丙泊酚靶濃度、阿曲庫胺0.1～0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1～1.0 μg/(kg·min)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫胺，手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和BIS值，確保患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，BIS值在45～55之間。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，經(jīng)充分吸痰通氣良好后予拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為80～150 min，平均110 min。全組患者麻醉效果滿意，插管成功率100%，無嗆咳、喉氣管痙攣等插管反應(yīng)，無術(shù)中知曉出現(xiàn)，麻醉恢復(fù)過程順利，拔管時患者無明顯躁動。術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，無發(fā)生麻醉死亡病例及嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 麻醉方式的選擇 由于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常并發(fā)多系統(tǒng)疾病，心肺儲備能力差［1］，無論采用何種麻醉方法都會不同程度地對患者的生理功能造成干擾。因此對此類患者麻醉的選擇不但要注意麻醉效果，還必須考慮其對患者循環(huán)、呼吸的影響。前幾年，連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉由于操作相對簡單，麻醉阻滯平面低，且可根據(jù)手術(shù)需要隨意調(diào)整麻醉時間，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中曾廣泛選用。但是隨著應(yīng)用病例的增多，我們發(fā)現(xiàn)如果穿刺操作不當(dāng)，容易出現(xiàn)疼痛刺激，影響麻醉誘導(dǎo)效果，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)波動，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，而且并不能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。部分患者阻滯不完全，止痛和肌松效果差，導(dǎo)致假體置入困難，且術(shù)中知曉率高，易造成精神創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療設(shè)備的升級和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，患者對手術(shù)要求的提高，選擇全身麻醉的患者不斷增多。全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用，不但起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控也較為容易，插管機(jī)械通氣供氧充分，麻醉藥物用量少，對麻醉深度調(diào)控容易，避免呼吸循環(huán)過度抑制。術(shù)中麻醉完全患者多處于無意識狀態(tài)、肌松效果好，不但可減輕手術(shù)對患者造成的精神創(chuàng)傷，且利于醫(yī)師手術(shù)的進(jìn)行。因此，我們認(rèn)為，如果技術(shù)熟練、用藥恰當(dāng)，對于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說全身麻醉是非常安全、有效的一種麻醉方法。

3.2 麻醉藥物的使用 進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者大多伴有器官功能衰退，基礎(chǔ)疾病多，調(diào)節(jié)能力差，對全麻、鎮(zhèn)靜催眠及阿片類鎮(zhèn)痛等中樞性抑制藥物很敏感，所以進(jìn)行全身麻醉時麻醉劑量不但要比普通患者少，而且還應(yīng)盡量采取生理干擾小的麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨、異氟醚等。吸入麻醉醉藥在使用時易刺激氣道導(dǎo)致嗆咳、屏氣等，使血流動力學(xué)不平穩(wěn)和環(huán)境污染。而一般的靜脈醉醉藥須通過腎臟代謝，但老年患者多存在不同程度的腎功能衰退，藥物清除率降低，易導(dǎo)致麻醉時間延長，并發(fā)癥增多。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效能好，起效迅速，終末半衰期短，消除率不受肝腎功能的影響［3］，長時間輸注無蓄積。同樣丙泊酚也是一種快效、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全。兩者聯(lián)合經(jīng)靶控輸注作用迅速、可控性好、安全性高、術(shù)中知曉率低、蘇醒快，不易產(chǎn)生藥物蓄積，且能夠維持良好的麻醉效果和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定［4］，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

3.3 麻醉的管理 科學(xué)的麻醉管理既是老年患者安全進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的保證，也是麻醉工作者水平的體現(xiàn)。對將要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前訪視應(yīng)詳細(xì)了解患者全身情況，全面評估患者的器官功能和麻醉耐受程度，對合并疾病須進(jìn)行系統(tǒng)有效的治療，使患者在理想的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，避免不必要的麻醉風(fēng)險。嚴(yán)格掌握全身麻醉的適應(yīng)證，根據(jù)個體差異，制定合理的麻醉用藥方案和應(yīng)急預(yù)案，對麻醉過程中可能出現(xiàn)的情況做好處理準(zhǔn)備。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量較大，加上老年患者多有血容量不足，器官功能差，容易出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，因此全身麻醉后須嚴(yán)格監(jiān)測血流動力學(xué)變化，根據(jù)病情及時處理。老年患者麻醉耐受較差，因而在全麻過程中應(yīng)選用毒性小、代謝快和易于控制的麻醉藥，進(jìn)行必要的麻醉深度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測值及時調(diào)整麻醉藥劑量，避免麻醉過深和出現(xiàn)術(shù)中知曉等不必要的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高麻醉的成功率和安全性。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉，具有誘導(dǎo)迅速、麻醉平穩(wěn)、可控性好、對血流動力學(xué)干擾小等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全的麻醉方法，適合在老年手術(shù)患者中推廣應(yīng)用。

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［3］ 耿志字，許 幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué)［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25(4):203－206.

［4］ Manninen PH，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol［J］.Anesthesia Analgesia，2006，102(1):237－247.