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        瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

        2012-03-19 13:01:58趙亮陽
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:阿曲丙泊酚置換術(shù)

        趙亮陽 黃 文

        (廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院麻醉科,南寧市 530011)

        我院自2010年10月至2011年2月對42例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉,取得滿意效果,現(xiàn)將麻醉體會報告如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 本組42例行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者,男27例,女15例,年齡64~85歲,體重43~78 kg,ASA分級Ⅰ~Ⅲ級。術(shù)前常規(guī)檢查,合并有高血壓病者12例、冠心病17例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病11例。術(shù)前所有并發(fā)癥均得到有效控制,患者均無麻醉禁忌,能配合各項操作。

        1.2 麻醉方法 全部患者術(shù)前常規(guī)禁食8~12 h、禁飲4 h,術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開通上肢靜脈通路,應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、HR、BP、RR和SpO2,連接BIS監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。面罩吸入純氧5 min,使SpO2維持在98%以上后,進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),均經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,采用靶控輸注丙泊酚3.0 μg/mL,當(dāng)患者意識消失后予瑞芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg靜脈注射,BIS值小于60后經(jīng)口氣管內(nèi)插管,成功后接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行控制性機(jī)械通氣,潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率 12~14次/min,PetCO2維持在35~45 mmHg,根據(jù)心率、血壓及BIS值調(diào)控丙泊酚靶濃度、阿曲庫胺0.1~0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1~1.0 μg/(kg·min)維持麻醉,手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫胺,手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和BIS值,確保患者血流動力學(xué)平穩(wěn),BIS值在45~55之間。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù),呼之睜眼,經(jīng)充分吸痰通氣良好后予拔除氣管導(dǎo)管。

        2 結(jié)果

        手術(shù)時間為80~150 min,平均110 min。全組患者麻醉效果滿意,插管成功率100%,無嗆咳、喉氣管痙攣等插管反應(yīng),無術(shù)中知曉出現(xiàn),麻醉恢復(fù)過程順利,拔管時患者無明顯躁動。術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn),無發(fā)生麻醉死亡病例及嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓等并發(fā)癥。

        3 討論

        3.1 麻醉方式的選擇 由于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常并發(fā)多系統(tǒng)疾病,心肺儲備能力差[1],無論采用何種麻醉方法都會不同程度地對患者的生理功能造成干擾。因此對此類患者麻醉的選擇不但要注意麻醉效果,還必須考慮其對患者循環(huán)、呼吸的影響。前幾年,連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉由于操作相對簡單,麻醉阻滯平面低,且可根據(jù)手術(shù)需要隨意調(diào)整麻醉時間,在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中曾廣泛選用。但是隨著應(yīng)用病例的增多,我們發(fā)現(xiàn)如果穿刺操作不當(dāng),容易出現(xiàn)疼痛刺激,影響麻醉誘導(dǎo)效果,導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),血流動力學(xué)波動,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓,而且并不能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。部分患者阻滯不完全,止痛和肌松效果差,導(dǎo)致假體置入困難,且術(shù)中知曉率高,易造成精神創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療設(shè)備的升級和麻醉技術(shù)的進(jìn)步,患者對手術(shù)要求的提高,選擇全身麻醉的患者不斷增多。全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用,不但起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn),對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控也較為容易,插管機(jī)械通氣供氧充分,麻醉藥物用量少,對麻醉深度調(diào)控容易,避免呼吸循環(huán)過度抑制。術(shù)中麻醉完全患者多處于無意識狀態(tài)、肌松效果好,不但可減輕手術(shù)對患者造成的精神創(chuàng)傷,且利于醫(yī)師手術(shù)的進(jìn)行。因此,我們認(rèn)為,如果技術(shù)熟練、用藥恰當(dāng),對于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說全身麻醉是非常安全、有效的一種麻醉方法。

        3.2 麻醉藥物的使用 進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者大多伴有器官功能衰退,基礎(chǔ)疾病多,調(diào)節(jié)能力差,對全麻、鎮(zhèn)靜催眠及阿片類鎮(zhèn)痛等中樞性抑制藥物很敏感,所以進(jìn)行全身麻醉時麻醉劑量不但要比普通患者少,而且還應(yīng)盡量采取生理干擾小的麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨、異氟醚等。吸入麻醉醉藥在使用時易刺激氣道導(dǎo)致嗆咳、屏氣等,使血流動力學(xué)不平穩(wěn)和環(huán)境污染。而一般的靜脈醉醉藥須通過腎臟代謝,但老年患者多存在不同程度的腎功能衰退,藥物清除率降低,易導(dǎo)致麻醉時間延長,并發(fā)癥增多。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效能好,起效迅速,終末半衰期短,消除率不受肝腎功能的影響[3],長時間輸注無蓄積。同樣丙泊酚也是一種快效、短效的靜脈麻醉藥,蘇醒迅速而完全。兩者聯(lián)合經(jīng)靶控輸注作用迅速、可控性好、安全性高、術(shù)中知曉率低、蘇醒快,不易產(chǎn)生藥物蓄積,且能夠維持良好的麻醉效果和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定[4],因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

        3.3 麻醉的管理 科學(xué)的麻醉管理既是老年患者安全進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的保證,也是麻醉工作者水平的體現(xiàn)。對將要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者,術(shù)前訪視應(yīng)詳細(xì)了解患者全身情況,全面評估患者的器官功能和麻醉耐受程度,對合并疾病須進(jìn)行系統(tǒng)有效的治療,使患者在理想的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),避免不必要的麻醉風(fēng)險。嚴(yán)格掌握全身麻醉的適應(yīng)證,根據(jù)個體差異,制定合理的麻醉用藥方案和應(yīng)急預(yù)案,對麻醉過程中可能出現(xiàn)的情況做好處理準(zhǔn)備。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量較大,加上老年患者多有血容量不足,器官功能差,容易出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng),因此全身麻醉后須嚴(yán)格監(jiān)測血流動力學(xué)變化,根據(jù)病情及時處理。老年患者麻醉耐受較差,因而在全麻過程中應(yīng)選用毒性小、代謝快和易于控制的麻醉藥,進(jìn)行必要的麻醉深度監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測值及時調(diào)整麻醉藥劑量,避免麻醉過深和出現(xiàn)術(shù)中知曉等不必要的并發(fā)癥,減輕患者痛苦,提高麻醉的成功率和安全性。

        綜上所述,在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉,具有誘導(dǎo)迅速、麻醉平穩(wěn)、可控性好、對血流動力學(xué)干擾小等優(yōu)點(diǎn),是一種安全的麻醉方法,適合在老年手術(shù)患者中推廣應(yīng)用。

        [1] Liu LL,Wiener-Kronish JP.Perioperative anesthesia issues in the elderly[J].Crit Care Clin,2003,19(4):641-656.

        [2] Sprung J,Gajic O,Warner DO.Review article:age related alterations in respiratory function-anesthetic considerations[J].Can J Anaesth,2006,53(12):1244-1257.

        [3] 耿志字,許 幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué)[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25(4):203-206.

        [4] Manninen PH,Balki M,Lukitto K,et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol[J].Anesthesia Analgesia,2006,102(1):237-247.

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