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        腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂2例報(bào)告

        2012-03-19 13:01:58徐平
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:后壁電凝肌層

        徐平

        (廣西北海市人民醫(yī)院產(chǎn)科,北海市 536000)

        腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy,LM)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少的優(yōu)點(diǎn),倍受患者青睞。盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù),但對于子宮本身仍是高度侵入性的操作,切開包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、縫合修復(fù)肌壁三步均有難度,術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹子宮肌 瘤 剔 除 術(shù) (transabdominalresection ofmyoma,TARM)[1]。現(xiàn)報(bào)告2011年我院產(chǎn)科收治的2例LM術(shù)后再次妊娠子宮破裂的病例,以探討LM導(dǎo)致術(shù)后妊娠子宮破裂的高危因素及防范措施。

        1 病歷資料

        例1:32歲,孕3產(chǎn)1。2003年剖宮產(chǎn)一子,2008年在外院行LM(患者自述宮底部肌瘤,約5 cm×6 cm,余不詳)。2011年6月18日因“停經(jīng)24+4周,左上腹腹痛1天,陰道少量流血半小時(shí)”擬“孕3產(chǎn)1,孕24+4周先兆流產(chǎn)、急性胃腸炎?”入院。入院查:T 36.4℃,P 64次/min,R 20次/min,BP 101/52 mmHg,腹軟,左側(cè)腹輕壓痛。產(chǎn)檢:宮高23 cm,腹圍84 cm,胎心音140次/min,有不規(guī)則宮縮,宮口未開,未破膜。入院后查B超:妊娠子宮左側(cè)上段肌層回聲中斷,見一囊性暗區(qū)向左上腹突出,大小12.5 cm×9.7 cm× 1.1 cm,胎兒下肢深入該暗區(qū)內(nèi),右上腹少量積液。入院后診斷“子宮破裂”,行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色積血200 mL,大網(wǎng)膜、腸管與子宮底部、后壁廣泛致密粘連,子宮較孕周稍小,宮底部見破裂口約8 cm×7 cm×5 cm,部分羊水囊(內(nèi)有胎肢)及胎盤已突出子宮外,破口處肌層菲薄,少許滲血,破口周圍肌層厚、質(zhì)地硬。從子宮底部破裂口處取出胎兒胎盤,用可吸收線分兩層縫合裂口處子宮肌層。術(shù)后患者恢復(fù)好,痊愈出院。出院診斷:孕3產(chǎn)2,G24+4周流產(chǎn),子宮破裂,瘢痕子宮。

        例2:29歲,孕2產(chǎn)1。2005年順產(chǎn)一女,2009年11月在我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù):為子宮后壁肌壁間肌瘤,約7 cm×6 cm×6 cm,行三孔手術(shù)操作,取后壁縱切口,剔除肌瘤后發(fā)現(xiàn)近宮底部已穿透宮腔,用可吸收線間斷縫合深肌層,間斷縫合漿肌層,縫合針眼滲血處用雙極電凝止血,術(shù)后無發(fā)熱。2011年8月25日因“停經(jīng)27+2周,下腹痛1天,加重2小時(shí)”擬“孕2產(chǎn)1,孕27+2周子宮破裂”入院,門診B超:子宮右后壁肌層回聲中斷,中斷處范圍為2.0 cm ×1.4 cm,局部呈膜樣向外突出,內(nèi)見液暗區(qū)與羊膜腔羊水相通。入院查:T 36.2℃,P 84次/min,R 20次/min,BP 124/89 mmHg,腹軟,下腹壓痛,產(chǎn)檢:宮底臍上一橫指,胎心音140次/min,無宮縮,宮口未開,未破膜。入院后行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)積血200 mL,子宮增大如孕周,子宮后壁上段見3 cm×3.5 cm破裂口,少許滲血,破裂口周圍肌層組織質(zhì)硬,后壁與大網(wǎng)膜、腸管致密粘連,行剖宮取胎、子宮破裂修補(bǔ)。術(shù)后患者恢復(fù)好,痊愈出院。出院診斷:孕2產(chǎn)2,G27+2周流產(chǎn),子宮破裂,瘢痕子宮。

        2 討論

        隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展及成熟,LM已經(jīng)成為有生育要求的子宮肌瘤患者的首選治療方法。大量LM術(shù)后妊娠結(jié)局的研究集中于子宮破裂方面,這一術(shù)后并發(fā)癥雖然罕見,但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。

        LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%~1.5%,遠(yuǎn)高于非LM者,也高于TARM。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LM術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與以下因素有關(guān):①術(shù)中過度電凝止血可使深部血管阻斷,引起子宮肌層纖維組織增生,子宮肌彈性減弱,并且過度電凝還引起子宮肌層的遲發(fā)性壞死,從而影響子宮瘢痕的強(qiáng)度[2,3]。②創(chuàng)面縫合:腹腔鏡縫合很難按層次對合,致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn),如張力加大(如妊娠)可引起子宮破裂。③子宮切口的選擇:有學(xué)者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布,子宮的切口不宜縱切,橫行切口出血少,而且便于體內(nèi)縫合[4]。④肌瘤生長的部位:宮底或后壁正中血供不佳可能導(dǎo)致切口愈合不良[5,6]。

        本組兩例子宮破裂患者孕前有LM,1例在宮底部、1例在子宮后壁,均是原肌瘤剔除創(chuàng)面破裂,并且破口處肌層薄、與周圍組織粘連致密,查詢其中1例在我院LM手術(shù)時(shí)保留圖像發(fā)現(xiàn):剔除肌瘤后近宮底部已穿透至內(nèi)膜,行三孔手術(shù)操作,分深肌層、漿肌層兩層縫合,縫合后因創(chuàng)面出血使用電凝止血,致使子宮創(chuàng)面蒼白。剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩例原肌瘤剔除處均與周圍組織嚴(yán)重粘連,推測與縫合時(shí)各層次對合不良致漿膜層不光滑,以及電凝引起的組織壞死有關(guān)。

        在預(yù)防LM術(shù)后再次妊娠子宮破裂方面,最主要的措施是對子宮肌層的嚴(yán)密縫合,縫合不僅能止血,而且子宮創(chuàng)面縫合良好還可減少術(shù)后粘連??p合時(shí)根據(jù)切口深度分層縫合,對于已穿透子宮內(nèi)膜者,一定要單獨(dú)縫合子宮內(nèi)膜,術(shù)中盡量避免電凝止血。此外,妊娠后加強(qiáng)產(chǎn)科保健,警惕子宮破裂的發(fā)生,也是主要的預(yù)防措施之一。

        [1] Kelly BA,Bright P,Mackenzie IZ.Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy[J]?J Obstet Gynaecol,2008,28(1):77-81.

        [2] Parker WH,Iacampo K,Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(3):362-364.

        [3] Fauconnier A,Dubussion JB,Ancel PY,et al.Prognostic factors of reproductive outcomes after myomectomy in infertile patients[J].Hum Reprod,2000,15(8 pp):1751-1757.

        [4] 夏恩蘭,黃曉武.子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后再妊娠期間子宮破裂[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,1020,13(5):355-358.

        [5] Grande N,Catalano GF,F(xiàn)errari S,et al.Spontaneous uterine rupture at 27 weeks of pregnancy after laparoscopic myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(4):301.

        [6] Peter SY.Spontaneous antenatal uterine rupture 3 years after laparoscopic myomectomy[J].Gynecol Surg,2005,2(4):305-306.

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