畢革文

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是一種較為有效的治療復(fù)雜性腎結(jié)石及較大輸尿管上段結(jié)石的方法，具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。本文對MPCNL的發(fā)展及通過經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 概述

1.1 經(jīng)皮腎鏡取石的概念 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是1976年Fernstrom和Johansson首次成功采用的一種保腎取石技術(shù)，又稱為“打洞取石”。該技術(shù)通過經(jīng)皮腎鏡在腰背部開一個1 cm左右的皮膚切口，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，置入腎鏡，使用超聲、氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光或者聯(lián)合應(yīng)用多種碎石技術(shù)擊碎結(jié)石并將結(jié)石排出體外［1］。

1.2 經(jīng)皮腎鏡取石的優(yōu)勢 盡管經(jīng)歷過比較曲折的發(fā)展道路，目前經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)已經(jīng)逐漸取代了開放手術(shù)的地位，與經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)一道成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的三大主要方法［2］。這是因?yàn)?，與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有著對組織器官損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、花費(fèi)相對少等獨(dú)特的優(yōu)勢［3］。經(jīng)皮腎鏡與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的對照研究顯示［4］，雖然兩組患者手術(shù)時間相比無明顯差異，但是術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)PCNL組均明顯低于開放手術(shù)組;在術(shù)前兩組患者血肌酐比較無明顯差異的情況下，術(shù)后3個月和術(shù)后6個月PCNL組患者的血肌酐均明顯低于開放手術(shù)組，即經(jīng)皮腎鏡技術(shù)對患者術(shù)后腎功能的影響明顯小于開放手術(shù);而且，PCNL組的并發(fā)癥發(fā)生率(26.09%)也明顯低于開放手術(shù)組(34.78%)。

1.3 經(jīng)皮腎鏡取石的適應(yīng)證［5］①需開放手術(shù)的所有腎結(jié)石:完全性及不完全性鹿角結(jié)石，直徑大于或等于2 cm的腎結(jié)石，腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石有伴隨癥狀者，體外沖擊波難以治療的結(jié)石;②L4以上輸尿管上段、梗阻較重的大結(jié)石，多種因素導(dǎo)致的ESWL無效或者輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石;③肥胖病人的腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石，以及合并腎輸尿管連接部梗阻或者輸尿管狹窄的腎結(jié)石，孤立腎、馬蹄腎或移植腎合并結(jié)石梗阻，無積水的腎結(jié)石等。

1.4 經(jīng)皮腎鏡取石的禁忌證［5］①全身出血性疾病未予糾正者;②心肺功能不能耐受手術(shù)者;③糖尿病、高血壓等未控制者;④盆腔游走腎或重度腎下垂;⑤脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形，極度肥胖或者不能耐受仰臥位者為相對禁忌證。

2 體位

2.1 俯臥位 由于歷史沿襲的因素，臨床上采用最多應(yīng)用時間最長的體位［6］，其優(yōu)點(diǎn)是:可提供較大的穿刺區(qū)域及操作空間，而且術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)可垂直透視，便于定位穿刺;腎臟比較固定;穿刺路徑較平臥位和側(cè)臥位短和直，度易于把握。缺點(diǎn)是:①需要特殊的俯臥位手術(shù)床;②盡管術(shù)前經(jīng)一定時間鍛煉，但患者術(shù)中仍會感覺不適;③患者可能無法耐受長時間手術(shù);④由于身體本身的重力壓迫胸腹，引起血流動力學(xué)改變而導(dǎo)致循環(huán)與呼吸嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是肥胖患者和肺功能不好者;⑤術(shù)中需先向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，患者需從截石位改為俯臥位，延長了操作時問;⑥術(shù)中如需改行氣管插管全麻，會對麻醉師造成較大麻煩。對于高危患者，采用俯臥位并不合適［7］。

2.2 側(cè)臥位 側(cè)臥位主要用于不能采用俯臥位的患者，如脊柱后凸、病態(tài)肥胖以及肺功能障礙者。優(yōu)點(diǎn)是:腎盂位于最低位，擊碎的結(jié)石由于本身的重力作用不易跑到其他腎盞，常集中在腎盂;處理腎盞結(jié)石時擊碎的結(jié)石也容易從腎盞掉落到腎盂;該體位由于腰橋升起后使患者頭側(cè)和尾側(cè)向下降，而腰部向上凸，導(dǎo)致肋弓與髂嵴間增寬，可使俯臥位肋上穿刺點(diǎn)移至肋下。缺點(diǎn):操作通道與水平面夾角較大，術(shù)中結(jié)石不易沖出，同時也存在體位不適感［7］。

2.3 平臥位 1998年Valdivia Uria等［8］率先報(bào)道了應(yīng)用平臥位行經(jīng)皮腎鏡取得成功。平臥位行 PCNL的優(yōu)點(diǎn)是［9］:①患者體位舒適，術(shù)前無需特殊練習(xí);②體位對血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不會造成明顯影響，對于心肺功能較差者，在嚴(yán)密監(jiān)測下仍可手術(shù);③結(jié)腸損傷并發(fā)癥較俯臥位的發(fā)生可能性更低;④便于麻醉師觀察，術(shù)中可方便地進(jìn)行氣管插管改全麻;⑤操作通道與水平面夾角較小，術(shù)中擊碎的結(jié)石更易沖出;⑥手術(shù)醫(yī)生可在坐位進(jìn)行手術(shù)。平臥位的缺點(diǎn)有:穿刺時腎臟較易被穿刺針及筋膜擴(kuò)張器推動向前內(nèi)上方移位，因此在穿刺、擴(kuò)張時，穿刺針和筋膜擴(kuò)張器需進(jìn)入皮膚較深。

2.4 斜臥位 由于穿刺時采用了接近水平面、垂直于X線直接照射的方向，使得術(shù)者的肢體末端(主要是持穿刺針的手部)將比俯臥位穿刺時更加遠(yuǎn)離X線直接照射區(qū)域，從而明顯減少X線對術(shù)者的損傷［10］。由于斜臥位PCN通道呈水平或輕度向下傾斜，有利于術(shù)中利用灌注泵將碎石快速沖洗出體外。

2.5 斜仰截石位 斜仰截職位具有以下優(yōu)點(diǎn)［11］:①不需兩次擺體位、消毒和鋪巾，縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時間，避免了重復(fù)搬動病人所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，減少了出現(xiàn)手術(shù)事故的可能性;②體位舒適、安全，不易發(fā)生壓瘡，無胸腹部受壓，對心血管和呼吸系統(tǒng)不會造成明顯影響，方便麻醉師對患者的術(shù)中監(jiān)測;③可同時進(jìn)行輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡操作，甚至可在輸尿管鏡直視下穿刺擴(kuò)張，使穿刺過程更加安全;④方便定位和穿刺，可選穿刺面積大;⑤斜仰截石位時，腎下盞、腎盂輸尿管連接部均高于皮膚切口，有利于碎石及沖洗液的流出，同時可以保證腎集合系統(tǒng)內(nèi)低壓，應(yīng)用30 F大通道時更能做到低壓高流量灌流，手術(shù)視野更清晰;⑥手術(shù)方便，鏡體活動范圍大，盲區(qū)小。

3 通道的選擇

自經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的成功采用到現(xiàn)在為止，該技術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了傳統(tǒng)PCNL、微通道PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL三個發(fā)展階段［12］。

3.1 傳統(tǒng)PCNL 傳統(tǒng)PCNL多為26～36F的大通道，這種大通道容易損傷腎實(shí)質(zhì)葉間動脈及撕裂腎盂，從而引起術(shù)中及術(shù)后大出血。而且，傳統(tǒng)PCNL處于PCNL剛剛起步的階段，那時技術(shù)不夠成熟，加上碎石設(shè)備也相對落后，導(dǎo)致手術(shù)時間過長，結(jié)石清除率低，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。這諸多因素影響了該技術(shù)的推廣，使得傳統(tǒng)PCNL逐漸退出了歷史舞臺［13］。

3.2 微通道PCNL 1992年，吳開俊等［14］以傳統(tǒng)PCNL為基礎(chǔ)首次提出經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)，該方法將穿刺通道只擴(kuò)展到14～16F，在二期手術(shù)中，他們成功通過此通道實(shí)施了經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)。此后，他們又在此基礎(chǔ)上提出了MPCNL，該種方法為一期手術(shù)同時穿刺取石，相較前者而言，更為簡單實(shí)用。目前，國內(nèi)采用的主要是PCNL，而國外采用的主要是標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL［15］。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 2000年歐洲提出的標(biāo)準(zhǔn)PCNL通道為24～26F，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL采用的是大工作通道的微創(chuàng)理念［16］。莊劍秋等［17］所作的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果顯示，兩者在術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用、并發(fā)癥的發(fā)生率及結(jié)石的清除率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前者手術(shù)時間相對長，術(shù)中出血也較多。而薛杰等［18］所做的MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效比較顯示，MPCNL治療各類結(jié)石時間均長于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療單純腎盂結(jié)石的一期結(jié)石清除率明顯高于MPCNL，但是治療腎盞多發(fā)性結(jié)石則明顯低于MPCNL。

所以，根據(jù)以上證據(jù)，我們得出的結(jié)論是:臨床醫(yī)生應(yīng)針對不同情況下的腎及輸尿管上段結(jié)石，選擇不同的通道，以期達(dá)到最好的治療效果，畢竟療效才是根本。

4 經(jīng)皮腎通道的建立

合適通道的成功建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而通道成功建立的關(guān)鍵在于經(jīng)皮目標(biāo)腎盞定位穿刺的準(zhǔn)確與否。目前為止，經(jīng)皮腎穿刺共有X線引導(dǎo)穿刺和超聲引導(dǎo)穿刺兩種。

4.1 X線引導(dǎo)穿刺 經(jīng)皮腎穿刺早期應(yīng)用的是X線定位穿刺，但是X線定位需要注射造影劑，操作相對繁瑣;而且，醫(yī)生能看到的只是平面影像，難以精確掌控穿刺針的進(jìn)針方向與角度;另外，眾所周知的一點(diǎn)是，X線對醫(yī)患雙方都存在放射性損傷的問題。以上種種不足限制了X線的應(yīng)用［19］。

4.2 超聲引導(dǎo)穿刺 隨著超聲學(xué)的不斷發(fā)展，加上超聲本身的獨(dú)特優(yōu)勢，超聲在經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)方面起到了越來越重要的不可替代的作用，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生們選擇超聲作為經(jīng)皮腎穿刺定位的首選。這是因?yàn)槌暱擅鞔_顯示腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(包括血管分布及走行)、腎周圍的組織、結(jié)石的位置以及結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系等。而且，超聲可以實(shí)時監(jiān)測穿刺的路線，指導(dǎo)醫(yī)生隨時調(diào)整進(jìn)針的角度和深度，避免損傷腎臟周圍重要的組織和器官［20］。在經(jīng)皮腎穿刺過程中，我們應(yīng)該相信超聲無論在現(xiàn)在還是在未來的很長一段時間內(nèi)，都將扮演著非常重要的角色。

5 碎石方法的選擇

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有多種碎石方法，如氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石以及其中某兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用等等。

5.1 氣壓彈道碎石 氣壓彈道碎石術(shù)［21］是以壓縮的氣體推動子彈體，子彈體經(jīng)探桿傳導(dǎo)至目標(biāo)結(jié)石而將其擊碎。此過程不產(chǎn)熱，對黏膜的損傷短暫而輕微，而且可以迅速自行修復(fù)。此方法碎石速度快，操作也相對簡單。但是氣壓彈道碎石不能清除結(jié)石，術(shù)中可能需要使用取石鉗取石，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［22］。

5.2 超聲碎石 超聲碎石利用的是超聲探頭所產(chǎn)生的高頻振蕩，這種高頻振蕩可產(chǎn)生超聲波，超聲波引起探桿前端震動，從而使與其接觸的結(jié)石破碎。但是超聲碎石粉碎程度不夠高，尤其對于硬度較大的結(jié)石，粉碎效率更低。

5.3 鈥激光碎石 鈥激光是一種接近紅外線的激光，其波長恰好位于水的吸收范圍，因而可被水吸收。該種方法的碎石原理在于，當(dāng)結(jié)石受到鈥激光照射時，鈥激光的能量可被結(jié)石中的水分吸收而使水分得以極速氣化膨化，結(jié)石隨之被粉碎成細(xì)小的碎片甚至粉末［23］。但是當(dāng)鈥激光意外暴露時，它的光熱效應(yīng)極可能造成腎盂及輸尿管的損傷和穿孔。面對較大體積的上尿路結(jié)石時，鈥激光也稍顯能量不足。

5.4 聯(lián)合碎石 鑒于氣壓彈道碎石和超聲碎石有其各自的不足，很多學(xué)者采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的方法，Olbert等［24］的研究表明，聯(lián)合使用超聲碎石和氣壓彈道碎石可顯著提高單位時間內(nèi)地結(jié)石清除率，并且對不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎作用。也有學(xué)者［25］采用氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合的方法治療上尿路結(jié)石，也取得了比較理想的效果。

總之，不同的碎石方法有不同的優(yōu)點(diǎn)及不足，對于各個方法學(xué)者們也都各有自己的看法。不過臨床應(yīng)用還是要從患者的實(shí)際情況出發(fā)，選擇最適合的、最好的方法，以求達(dá)到最好的治療效果。

6 術(shù)后并發(fā)癥的防治

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥主要是在腎通道的建立過程中及碎石取石過程中所造成的對腎臟的損傷所引起，常見的包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔臟器損傷、腎功能受損、結(jié)石殘留等［26］。

6.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥，難以控制的大出血可危及患者生命或者被迫切除腎臟。如前所述，出血的主要原因是通道建立過程中對腎臟大血管的損傷，在預(yù)防及控制出血方面，MPCNL有獨(dú)特的優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)穿刺可在直視下操作，避免了對腎臟大血管的損傷，對于預(yù)防出血起到了非常重要的作用。預(yù)防術(shù)中出血還應(yīng)做到動作輕柔，避免撕裂腎盞與輸尿管交界處，準(zhǔn)確控制超聲或氣壓彈道探針，防止探針對組織的直接損傷，同時碎石的力度要掌握的恰到好處。術(shù)中如少量出血可暫停手術(shù)，如嚴(yán)重出血則應(yīng)行二期手術(shù)，必要時可以腎動脈栓塞止血或改行開放手術(shù)。為預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)后應(yīng)囑患者臥床休息，如出血較輕，則可暫時夾閉造瘺管以止血。如出血嚴(yán)重，必要時可行腎動脈造影，明確出血原因，然后采取相應(yīng)措施［27］。

6.2 感染 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有引起感染的可能，嚴(yán)重感染同樣影響患者的生命安全［28］。對感染的防治應(yīng)貫徹在治療過程的各個階段，包括積極治療術(shù)前的泌尿系感染，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，防止反流，盡可能縮短手術(shù)時間，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素等。

6.3 組織器官損傷 對于上尿路穿孔和胸膜及腹腔臟器損傷，重在預(yù)防。只要醫(yī)生熟悉腎臟周圍解剖結(jié)構(gòu)，合理運(yùn)用超聲或者X線做穿刺引導(dǎo)，操作過程中仔細(xì)認(rèn)真，這些損傷的發(fā)生是可以避免或者減少的。一旦出現(xiàn)胸膜臟器損傷，則應(yīng)及時準(zhǔn)確做出判斷并立即采取相應(yīng)措施。

6.4 腎功能損傷 石磊等［29］在經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石的并發(fā)癥防治中建議，為保護(hù)腎功能應(yīng)盡量使用超聲碎石，以維持腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的低壓狀態(tài)，如必須采用氣壓彈道碎石，則應(yīng)盡量控制水泵流量低于350 ml/min。

6.5 結(jié)石殘余 結(jié)石殘余是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的又一并發(fā)癥。Kim等［30］報(bào)告的MPCNL的結(jié)石殘留率為9%～15%，王洛夫等［31］所做的MPCNL術(shù)后結(jié)石殘留的原因分析顯示，結(jié)石過于復(fù)雜、結(jié)石散落、患者因各種原因拒絕二次經(jīng)皮腎鏡術(shù)、腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常等是結(jié)石殘留的主要原因。為減少結(jié)石殘留，應(yīng)術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)方案，合理選擇通道，術(shù)中控制出血，并盡量避免結(jié)石散落。

經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石在臨床實(shí)踐中不斷地進(jìn)步，奠定了該技術(shù)在上尿路結(jié)石治療中不可替代的地位。但是對于通道的選擇、碎石方法的選擇等方面暫時沒有確切的回答，臨床工作中，還應(yīng)當(dāng)采用個體化治療，才能達(dá)到真正的微創(chuàng)效果。

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