劉志賢，呂裕霞

病歷書寫是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對醫(yī)療費(fèi)用和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容不足，不能適應(yīng)社保中心要求。如何科學(xué)合理地規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)病歷書寫內(nèi)容，改進(jìn)和完善病歷記錄，確保參保人員的基本醫(yī)療，確保醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金的合理支付，已是病歷書寫者及醫(yī)保管理者的重要任務(wù)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷書寫質(zhì)量現(xiàn)狀

1.1 檢查情況 我院醫(yī)保辦對2010 年全年醫(yī)保住院患者的病歷、醫(yī)保診療手冊實(shí)施出院前的審核、檢查，共檢查醫(yī)保病歷6783 份，發(fā)現(xiàn)有問題病歷461 份，缺陷率達(dá)7%。其中書寫質(zhì)量問題的病歷230 份，占問題病歷的50%。

1.2 存在問題 (1)住院患者門診病歷的記錄不全面;(2)病歷首頁填寫的真實(shí)性、準(zhǔn)確性不夠;(3)入院記錄中入院治療的必要性和現(xiàn)病史、既往史記錄的全面性不夠;(4)病程記錄中檢查、治療、用藥的合理性記錄不詳;(5)醫(yī)囑與檢查報(bào)告單、治療記錄卡、收費(fèi)清單內(nèi)容不一致;(6)護(hù)理收費(fèi)與醫(yī)囑或護(hù)理記錄不相符、不合理;(7)自費(fèi)項(xiàng)目、特殊診療項(xiàng)目的告知、申請、簽字等不齊全。

1.3 主要原因分析

1.3.1 醫(yī)保管理部門的管理執(zhí)行力不夠 制度、規(guī)定的制定及實(shí)施是醫(yī)保管理部門的首要任務(wù)，違規(guī)問題的出現(xiàn)與醫(yī)保管理者是分不開的［1］。優(yōu)秀的醫(yī)保管理部門除要有嚴(yán)格的制度規(guī)定來約束執(zhí)行者外，更重要的是在規(guī)定制度的實(shí)施、監(jiān)管、處罰上要有力度，否則會導(dǎo)致問題的不斷出現(xiàn)。

1.3.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策、規(guī)定學(xué)習(xí)不夠 醫(yī)保辦通過全

員醫(yī)保知識講座、院內(nèi)局域網(wǎng)宣傳(政策百題解答)、執(zhí)行醫(yī)保工作季度通報(bào)、季度《醫(yī)保簡報(bào)》等方法宣傳、普及醫(yī)保知識及醫(yī)保政策信息，通過季度口試、年度筆試，強(qiáng)化醫(yī)保政策、規(guī)定的掌握，但仍存在臨床醫(yī)務(wù)部分人員因工作繁忙、輪休、新上崗等原因而培訓(xùn)不到位，不掌握政策規(guī)定，導(dǎo)致問題發(fā)生。

1.3.3 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識不夠 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督是回顧性的，而醫(yī)療過程是前瞻性的［2］，兩者看問題的時(shí)間和角度不同，因而難以完全達(dá)成共識。個(gè)別醫(yī)師由于思想不夠重視，有時(shí)因工作疏忽或是責(zé)任心不強(qiáng)，造成病歷質(zhì)量缺陷，違反醫(yī)保規(guī)定要求而使醫(yī)保部門拒付費(fèi)用。

1.3.4 醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本功不夠 新畢業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、臨床護(hù)士等病歷書寫基本功差、沒有良好的病歷書寫習(xí)慣，加之醫(yī)院帶教、訓(xùn)練、考核不到位，病歷書寫訓(xùn)練及養(yǎng)成的欠缺造成醫(yī)保病歷書寫質(zhì)量下降。

2 管理方法

2.1 加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè) 醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)、制度嚴(yán)格，建設(shè)一支高素質(zhì)的醫(yī)保管理者隊(duì)伍尤為重要。醫(yī)保辦全體管理人員，各科室第一責(zé)任人(科主任、護(hù)士長)、醫(yī)保監(jiān)管員應(yīng)把解讀和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策作為做好醫(yī)保工作的第一要務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會;外派醫(yī)保辦管理人員及科室醫(yī)保監(jiān)管員參與醫(yī)保中心的各類檢查及學(xué)習(xí)。

2.2 加強(qiáng)全員醫(yī)保政策制度的學(xué)習(xí) 堅(jiān)持培訓(xùn)經(jīng)常化，學(xué)習(xí)制度化。特聘醫(yī)保專家、院內(nèi)醫(yī)保骨干采取集體授課、專題講座等形式全方位普及醫(yī)保政策;每月確定一天為“醫(yī)保學(xué)習(xí)日”，由科室組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識;醫(yī)保辦下發(fā)《醫(yī)保簡報(bào)》、《全院各科室執(zhí)行醫(yī)保情況通報(bào)》、《醫(yī)保工作手冊》;精編醫(yī)保題庫來強(qiáng)化及更新理論知識，宣傳醫(yī)保工作動態(tài)，揭示醫(yī)保重點(diǎn)問題，并通過定期骨干培訓(xùn)、醫(yī)保知識考核等強(qiáng)化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和掌握。

2.3 提高病歷書寫者的基本功 病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)基本功，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，做好基礎(chǔ)訓(xùn)練是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵?？朴?xùn)辦應(yīng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》要求，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、理論和操作考核，使醫(yī)師全面掌握規(guī)范的病歷書寫格式和技巧，了解病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺陷，掌握醫(yī)保部門對病歷書寫的具體要求［3］。

2.4 制定醫(yī)保病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)保中心病歷稽核內(nèi)容要求，制定出醫(yī)療保險(xiǎn)住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范性文件，下發(fā)醫(yī)院各科室，重點(diǎn)突出病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性、完整性、合理性等方面的具體要求，要特別針對醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)保審核的配合，不斷完善病歷內(nèi)涵質(zhì)量的檢查內(nèi)容，杜絕因制度要求不到位造成的醫(yī)保病歷質(zhì)量缺陷。

2.5 建立病歷質(zhì)量監(jiān)督方法 建立多重監(jiān)管機(jī)制，使監(jiān)督管理工作逐步走向制度化、規(guī)范化、程序化、經(jīng)?；?－7］。一是堅(jiān)持發(fā)揮科室主任、醫(yī)保監(jiān)管員、結(jié)算護(hù)士的職責(zé)，對病歷歸檔前進(jìn)行自查、自檢、自控;二是堅(jiān)持醫(yī)保辦專職監(jiān)督檢查人員利用網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)監(jiān)控與下科室實(shí)地檢查相結(jié)合，對發(fā)現(xiàn)的問題通過網(wǎng)上預(yù)警及時(shí)干預(yù);三是堅(jiān)持醫(yī)務(wù)處病歷質(zhì)控組對醫(yī)保病歷中普遍存在的共性問題實(shí)施定期或不定期的專項(xiàng)檢查;四是醫(yī)保辦堅(jiān)持對所有醫(yī)?；颊叱鲈呵暗牟v進(jìn)行終末審核，確保檢查、治療、用藥和收費(fèi)的合理性。

2.6 建立醫(yī)?？己霜剳椭贫?建立臨床、輔診科室考評細(xì)則，進(jìn)行醫(yī)保病歷質(zhì)量全面質(zhì)控與評價(jià)，堅(jiān)持月考核、季度通報(bào)的科室績效考評辦法，通過下發(fā)《季度各科室執(zhí)行醫(yī)保政策開展醫(yī)保工作情況通報(bào)》揭示病歷缺陷，公示存在問題及責(zé)任人。通過院周會、醫(yī)療質(zhì)量分析會、科室交班會等形式進(jìn)行病歷講評，提高病歷質(zhì)量。嚴(yán)格獎懲制度，對執(zhí)行制度規(guī)定好的科室和個(gè)人，在《醫(yī)保簡報(bào)》中褒獎，反之對違規(guī)情況，順查問題，倒查責(zé)任，第一次約談，第二次視情節(jié)給予嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)全院，并與年終科室和個(gè)人考評掛鉤。通過落實(shí)獎懲制度進(jìn)一步促進(jìn)了全體醫(yī)務(wù)人員從思想上對落實(shí)醫(yī)保政策的重視，最大限度地提高醫(yī)師對醫(yī)保規(guī)章制度的規(guī)范執(zhí)行。

2.7 建立基礎(chǔ)信息管理平臺 為提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管科學(xué)性和高效性，醫(yī)院信息中心根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管的具體要求，在全院信息系統(tǒng)中建立網(wǎng)絡(luò)跟蹤、網(wǎng)上信息預(yù)警、信息監(jiān)測與評估模塊，實(shí)現(xiàn)反應(yīng)快速化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確化、手段信息化。

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