曹 磊，任 華

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下、氣管隆突以上的氣管腫瘤，臨床較少見，但惡性腫瘤遠多于良性腫瘤，其發(fā)病率占呼吸系統(tǒng)腫瘤的0.2%左右［1］。目前，對該病的臨床診治經(jīng)驗仍不足。現(xiàn)總結北京協(xié)和醫(yī)院胸外科2001－03 至2009－10 間收治的氣管腫瘤18 例外科治療經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 對象 18 例中，男8 例(44.4%)，女10 例(55.6%)。年齡15 ～69 歲，平均44 歲。腫瘤位于氣管上段3 例(16.7%)，位于氣管中下段15 例(83.3%)，其中2 例侵犯隆凸。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難15 例(83.3%)，咳嗽10 例(55.6%)，喘鳴6例(33.3%)，血痰(或咯血)2 例(11.1%)。由于臨床表現(xiàn)不典型，7 例曾被誤診為“哮喘”或“慢性支氣管炎”，治療1 ～6 個月。

1.2 方法 2 例腫瘤位于氣管上段無法進行經(jīng)口氣管插管，先在清醒狀態(tài)下于腫瘤下方行氣管切開，給予全身麻醉。其他16 例均行經(jīng)口氣管插管麻醉。2 例氣管梗阻嚴重，故先取仰臥位，快速建立體外循環(huán)，待全身缺氧情況好轉后再行手術治療。

2 例氣管上段腫瘤患者，1 例經(jīng)頸部領狀橫切口，1 例采用頸橫切口附加胸骨正中部分劈開的T形切口施行手術，行氣管袖狀切除、氣管端端吻合術。位于氣管中下段的16 例均經(jīng)后外側切口，其中12 例行氣管袖狀切除、氣管端端吻合術。3 例術中探查腫瘤為帶蒂狀且氣管無明顯受侵，遂行腫瘤切除術，并對腫瘤基底部進行電灼或局部切除。1 例腫瘤侵及隆突，行隆突切除，氣管殘端先與左側支氣管端端吻合，再將右側支氣管與左側支氣管吻合。

2 結果

全組患者術后恢復均順利，圍術期無死亡。術后臨床癥狀近期內均有明顯好轉，效果良好。18 例中包括7 例腺樣囊性癌，3 例神經(jīng)鞘瘤，2 例錯構瘤，1 例鱗癌，1 例成肌纖維胞瘤，1 例多形性腺瘤，1 例間變性大細胞淋巴瘤，1 例淋巴上皮樣癌，1 例黏液表皮樣癌。

3 討論

原發(fā)性氣管腫瘤較少見，其病理類型多樣且惡性腫瘤遠多于良性腫瘤。常見的惡性腫瘤有鱗狀上皮細胞癌、腺樣囊性癌、類癌等，其中鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌是氣管惡性腫瘤常見的病理類型［2］;常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、脂肪瘤、錯構瘤等。

氣管腫瘤多見于成人，男女比例約為4 ︰ 1?；颊叩呐R床癥狀出現(xiàn)較晚，且早期缺乏特異的癥狀，早期診斷正確率不高，臨床誤診率高達65% ～83%［3］。氣管腫瘤患者早期常表現(xiàn)為干咳和呼吸困難，臨床表現(xiàn)與哮喘相似，且早期胸片無特異性發(fā)現(xiàn)，僅在出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張時才會引起醫(yī)師的重視。由于臨床表現(xiàn)不典型，本組7 例曾被誤診為“哮喘”或“慢性支氣管炎”，最長治療時間達6 個月。由此可見，對于臨床上出現(xiàn)上述癥狀且治療效果不佳者，應高度警惕原發(fā)性氣管腫瘤。

CT 和纖維支氣管鏡檢查仍然是氣管腫瘤明確診斷的主要手段。纖支鏡檢查對于明確氣管腫瘤的性狀、形態(tài)、病理必不可少，術中和術后纖支鏡檢查有助于檢查氣管重建效果和吸痰。但纖支鏡檢查應慎重，因為不恰當?shù)牟僮骺赡軐е禄颊咧舷?、瘤體脫落、大出血等，故行纖支鏡檢查應在嚴密的監(jiān)護及必要的保護措施下方可進行。CT 檢查對氣管管腔內、外的病變均能詳細地從各角度觀察，對病變的形態(tài)、大小及與周圍組織、器官的解剖關系顯示更清晰，更有立體感，對手術治療有很大的指導價值［4］。CT檢查還為鑒別腫瘤的良、惡性提供了直接的征象。劉海凌等［5］研究發(fā)現(xiàn)，惡性病變增強后CT 值增幅較良性病變增強后CT 值增幅大16.1 HU，即惡性病變強化程度高，據(jù)此認為腫瘤的強化程度對判斷腫瘤良、惡性有一定的幫助。但有人持相反意見［6］。

手術是目前治療氣管腫瘤的最有效手段。氣管腫瘤本身影響患者通氣功能，手術操作復雜，因此安全平穩(wěn)的麻醉至關重要。術前氣管插管，最好在氣管鏡引導下進行，將氣管插管插至腫瘤遠端以免碰掉腫瘤引起窒息。盡量避免使用肌松劑。術中自吻合開始至術后15 d，患者必須始終保持頸前曲位，以保證順利吻合和術后愈合。近年來，體外循環(huán)技術已成功地應用于許多需要阻斷血流或需要提供有效氣體交換的復雜外科手術中。Peterffy 等［7］認為，對于常規(guī)方法不能獲得滿意通氣，特別是有急性呼吸衰竭的患者，都應在體外循環(huán)輔助下完成麻醉手術。應用體外循環(huán)技術可以迅速、有效地解決氣體交換，保證手術的順利進行。而經(jīng)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，與常規(guī)開胸建立體外循環(huán)相比，時間短，操作相對容易，并可以迅速緩解機體缺氧狀態(tài)，為患者提供了一種較為安全的治療保障。但是體外循環(huán)對人體臟器有一定程度不良影響。因此，建立體外循環(huán)后應盡快經(jīng)氣管或支氣管插管進行氣體交換，盡量縮短體外循環(huán)時間，以減少體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

現(xiàn)公認氣管腫瘤最理想的手術方式為氣管節(jié)段切除、一期氣管重建。氣管手術切口通常有頸部橫切口、胸后外側切口及正中切口等，應根據(jù)腫瘤生長部位不同進行選擇。氣管成形術的關鍵在于確定切除氣管的長度和避免吻合張力。理論上為了根治切除腫瘤，切緣應距腫瘤的邊界0.5 cm 為宜，而且術中切緣組織行冰凍病理檢查很有必要。但因腺樣囊性癌具有黏膜下或淋巴管擴散的特性，雖然強調手術的根治性，在多數(shù)情況下再擴大切除會有增加吻合張力的風險。此時，應以手術的安全性為主，術后可輔以放療。多數(shù)適合手術治療的患者可安全切除較長的氣管并行一期吻合，而不需人工氣管假體替換。文獻［9］報道的可直接吻合的氣管切除最大長度為6.8 cm。本組手術切除氣管長度為2 ～4 cm，說明不同手術徑路的氣管切除長度在4 cm 范圍內直接吻合，在技術上是安全、可行的。超過4 cm 者需用各種氣管游離和松解的方法，以減少吻合張力。

總之，對于原發(fā)性氣管腫瘤，手術治療是首選的治療方法。手術時安全平穩(wěn)的麻醉至關重要，對于部分氣管嚴重梗阻的原發(fā)性氣管腫瘤患者，應用體外循環(huán)技術，尤其是股動靜脈插管體外循環(huán)技術，可快速有效地實現(xiàn)氧合，降低麻醉手術風險。手術方式可根據(jù)病灶的位置和性質而定，氣管切除應以吻合口的安全性為主，同時兼顧根治性，并盡可能解除氣道梗阻。同時，應注意圍術期患者保持正確的姿勢以及良好的氣道管理，以促進患者康復。

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