廖嘉忠

(廣西百色市人民醫(yī)院消化內科，百色市 533000)

食管乳頭狀瘤(esophageal papilloma，EP)臨床上較少見，其來源于上皮組織，是被覆鱗狀上皮的息肉樣良性腫瘤。隨著內鏡技術的發(fā)展及對本病認識的提高，EP的檢出率逐漸增多，但藥物治療無效。我院于1996年1月至2011年12月經內鏡檢出并取病理活檢確診為 EP者319例，均予鏡下治療，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自1996年1月至2011年12月共有91 263例患者接受胃鏡檢查，檢出并經病理證實為 EP 319例，檢出率為0.35%，其中男175例，女144例，男 ∶女為1.2∶1，年齡 18～75歲，平均 51.2歲，高發(fā)年齡40～61歲。

1.2 臨床表現 咽部異物不適感74例，占23.2%;吞咽阻塞感45例，占14.1%;胸骨后或上腹痛70例，占22%;反酸噯氣64例，占20%;消化不良50例，占15.7%;黑便16例，占5%;上腹部輕微壓痛75例，占23.5%。從出現癥狀到胃鏡檢查的時間20 d至10年。

1.3 內鏡表現 ①病變部位:食管上段16例(5%)，食管中段134例(42%)，食管下段168例(53%);②病變個數:單個者296例，2個者17例，3個者6例;③病變大小:直徑最大1.8 cm，最小0.3 cm，多數為0.5～0.8 cm;④病變形態(tài):319例348個EP中，呈球形或半球形廣基息肉樣隆起者271個，呈扁平隆起者26個，帶蒂者51個;表面呈分葉狀者123個，表面光滑者97個，表面呈顆粒狀者98個;⑤病變色澤:呈乳白色者265個，色澤近似食管黏膜略發(fā)紅者43個，呈灰白色者29個，表面充血呈鮮紅色者11個;⑥病變質地:325枚EP質地柔軟，活檢鉗觸動可變形，彈性尚可，23個EP質地中等，彈性稍差;⑦伴隨其他疾病:食管中下段炎115例，慢性胃炎162例，賁門胃底癌7例，胃體癌6例，十二指腸潰瘍16例，胃潰瘍8例，黃色疣5例。發(fā)現伴隨臨近臟器的惡性腫瘤10例，其中6例為咽喉、肺部及口部腫瘤，4例為皮膚癌及膀胱癌。

1.4 內鏡下治療 全部病例行內鏡下治療，對直徑＜0.5 cm的病變直接用活檢鉗咬除，標本送病理檢查，其創(chuàng)面可用圈套器露出前端鋼絲約0.5 cm，給予點灼或用氬離子凝固治療;對直徑≥0.5 cm的病變，取病理活檢后直接用高頻電圈套器摘除，或用氬離子凝固治療。

1.5 病理檢查 表層為增生的鱗狀上皮，有顯著的角化過程，中間為血管結締組織，鱗狀上皮保持了正常的細胞極向和分化，無分化不良。所有病例組織學分類均為鱗狀上皮乳頭狀瘤。

1.6 結果 分別采用活檢咬除、氬離子凝固術或高頻電凝切除后319例共348個EP病變均獲完整摘除，未見出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，對165例患者進行了6～12個月的隨訪，無復發(fā)及惡變。

2 討論

EP是一種少見的食管良性腫瘤，1959年由Acler等首先報道并得到了病理證實［1］，之后國內外相繼有少量報道。該病內鏡檢出率為為 0.01% ～0.43%［2］，我院檢出率0.35%，與文獻報道相符。檢出率有逐年增多趨勢，可能與目前各種原因引起食管炎及食管損傷增加有關，加上內鏡技術的不斷發(fā)展及病理檢查的普及，內鏡醫(yī)生對EP認識的提高，使內鏡檢出率逐年增加。通過對本組319例資料進行分析，發(fā)現EP有以下特點。

2.1 臨床特點 ①發(fā)病多見于中老年人:本組患者年齡18～75歲，平均51.2歲，高發(fā)年齡40～61歲，與文獻報道基本一致。可能與中老年體抗力低，易引起食管黏膜損傷有關。②男女均可發(fā)病:國外報道男性多于女性，本組男女比例為1.2∶1，無明顯性別差異。③臨床表現無特異性:EP發(fā)病較隱匿，多無特異性臨床癥狀，本組319例均因胃十二指腸癥狀行胃鏡檢查時偶然發(fā)現，經內鏡下摘除EP后其上消化癥狀亦未見逐漸改善或消失，難以支持其癥狀為EP所致，多系其伴隨疾病如慢性胃炎、食管炎及胃十二指腸潰瘍等所致。④伴隨臨近臟器腫瘤:Carr等［3］曾報道25例EP患者中有6例同時出現其他部位的惡性腫瘤，其中4例為咽喉、肺部及口部腫瘤，其余為皮膚癌及膀胱癌。有學者［4］認為EP與食管癌及臨近的呼吸道及口腔癌有關。本組319例EP患者發(fā)現伴隨臨近臟器的惡性腫瘤10例，其中6例為咽喉、肺部及口部腫瘤，4例為皮膚癌及膀胱癌。提示對EP患者要警惕是否伴隨臨近臟器惡性腫瘤。⑤術后隨訪:本組對165例患者進行了6～12個月的隨訪，均未發(fā)現復發(fā)。因此作者認為對于單發(fā)的小EP患者，術后近期內無需復查內鏡，而伴發(fā)食管炎的EP患者需遠期隨訪。

2.2 內鏡特點 對于EP的診斷首選內鏡檢查，鏡下一目了然，但需取活檢病理證實。食管全程均可發(fā)生EP，但多見于中下段。本組病變位于食管中下段者共占95% (303/319);EP鏡下多呈球形或半球形小黏膜隆起，色澤近似食管黏膜略發(fā)紅或灰白色，大部分表面光滑，少數略粗糙或分葉狀，質地較軟。這是EP內鏡下具有的特點，內鏡醫(yī)生行內鏡檢查時遇到形態(tài)各異的食管黏膜隆起時，應想到食管乳頭狀瘤。但要注意與食管息肉、食管糖原性棘皮病、黏膜白斑、尋常疣、疣狀鱗癌等鑒別。本組319例EP有17例誤診為息肉，6例誤診為白斑，4例誤診為食管糖原性棘皮病，3例較大的EP因取病理時質地脆而疑為惡性腫瘤，2例誤診為尋常疣。因此，內鏡醫(yī)生應提高對食管黏膜隆起病變的識別能力，重視檢查時準確的病理活檢，減少對EP的誤診及漏診。

2.3 病因及發(fā)病機制 在被覆鱗狀上皮的皮膚和黏膜上均可發(fā)生鱗狀上皮乳頭狀瘤，與喉部及生殖道的乳頭狀瘤不同。其病因及發(fā)病機制至今仍有爭論，目前認為與胃食管反流、食管炎、食管裂孔疝以及其他物理化學因素刺激(如吸煙、飲酒、機械操作等)引起損傷黏膜有關［3，5，6］。本組病例臨床表現與反流性食管炎相似，有115例伴有內鏡下明確的食管中下段黏膜炎癥性改變，表明黏膜損傷后再生在食管乳頭狀瘤發(fā)病中起著重要的作用。也有認為EP尚與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關［7］，HPV與人類鱗狀上皮細胞有高度的親和性，特別是HPV16、18，可導致食管鱗狀上皮多階段演變?yōu)槟[瘤。有學者曾在增生的鱗狀上皮中發(fā)現HPV感染而被免疫組化證實［6，9］。各家HPV檢出率不一致，甚至有人檢出HPV陰性［1］。而EP是否屬癌前病變，國內外報道亦不一致［2，8］。因此，HPV與EP及食管鱗狀細胞癌的確切關系有待進一步研究。目前多數學者認為EP是多因素共同作用的結果［8，10］，在各種有害化學物質及慢性刺激的長期作用下，不僅使黏膜損傷，激活HPV，而且HPV也可以作為黏膜刺激等其他因素引起病變的促進劑。但確切的發(fā)病機制尚待進一步研究。

2.4 治療效果 一般認為EP屬良性腫瘤，但隨著瘤體增大，可引起不適或梗阻癥狀，且未完全排除有癌變的可能。因此，內鏡檢查一旦發(fā)現即行內鏡下治療。內鏡下治療方法包括活檢鉗鉗除、微波凝除、高頻電凝切除或氬離子凝固術凝除，可根據手頭上具有的設備加以選擇應用。對于直徑＜0.5 cm的病變，可直接用活檢鉗鉗除，這一方法最為簡便經濟，無需特設備，連續(xù)咬檢后局部會出現類似黏膜剝脫的外觀，說明EP起源表淺，與下層組織分界清晰，一般出血較少，出血較多者可鏡下噴灑8%去甲腎上腺素液或凝血酶等止血藥，亦可用圈套器露出前端鋼絲約0.5 cm，給予點灼或用氬離子凝固術凝固止血;對于直徑≥0.5 cm的病變，取病理活檢后直接用高頻電圈套器摘除或用氬離子凝固術凝除。我們體會用氬離子凝固術治療較為可靠快捷，可起到凝除和止血的雙重作用，其氬離子軟管帶有側噴凝除，操作方便，且在額定功率下對食管黏膜的損傷一般自限于3 mm之內，不易穿孔。

總之，EP病灶組織受損后易于脫落，無論是微波灼除、高頻電凝切除或氬離子凝術凝除，殘基均不必過度處理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。本組165例隨訪6～12個月，未見復發(fā)及惡變，說明EP內鏡下治療即可達到良好的效果。

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