潘紅芬

（上海市同濟醫(yī)院精神醫(yī)學科，上海 200065）

隨著科技的進步，醫(yī)學已進入生物-心理-社會的模式，精神醫(yī)學科護理工作越來越得到人們的重視。實行開放式護理管理，可增加患者與社會的聯(lián)系，能促進患者的精神康復和回歸社會，是今后發(fā)展的趨勢。由于?？频奶攸c，患者受情緒及癥狀支配常出現(xiàn)突發(fā)事件，精神醫(yī)學科?？谱o士必須具有扎實的?？谱o理理論水平及?？谱o理技能，有優(yōu)秀的職業(yè)道德、身體、心理等綜合素質才能有效應對、規(guī)范處理，這關系到護理質量及患者的安危，也直接影響到護士的工作環(huán)境及安全。而在綜合性醫(yī)院設立的精神醫(yī)學科開放式病房的護理管理具有特殊性，現(xiàn)將相關問題探討如下。

1 心身醫(yī)學和綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學開放式病房

筆者所在醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，精神醫(yī)學科開放式病房開設于1992年，是當時上海市唯一一家在三甲綜合性醫(yī)院開設的精神醫(yī)學科病房，也是全國首家在三級甲等綜合性醫(yī)院開設的精神醫(yī)學科病房。綜合性醫(yī)院的精神醫(yī)學科病房是開放式的，所以不收治重型精神病人，而以收治心身疾?。≒sychosomatic diseases）病人為主。也就是由于心理因素作為軀體疾病的病因或因精神障礙產生軀體癥狀的患者。其中以抑郁癥焦慮癥為主，占 80%，其他還有軀體形式障礙、輕度精神分裂癥、睡眠障礙、進食障礙、雙相情感障礙、應激相關障礙、神經(jīng)衰弱、強迫癥和癡呆綜合癥患者等。

除上述病人外，由于處于綜合性醫(yī)院，所以會診聯(lián)絡精神醫(yī)學（Consulftation-liaison Psychiathy）也是一項很重要的業(yè)務分支，亦即為病人在有軀體疾病同時又產生精神醫(yī)學結果，可表現(xiàn)為器質性障礙（如譫妄等）、亦可表現(xiàn)為功能性障礙（為抑郁、焦慮等），要對這些病人進行會診和專科處理，還常有軀體疾病、精神疾病共存病人。據(jù)有關資料顯示，在綜合性醫(yī)院門診心身疾病約占 32.2%，其中以內分泌科、心血管科、呼吸科為多，男女之比為 3:2，更年期與老年前期為患病高峰。有調查顯示，在536例慢乙肝與200例正常人中，以一般健康問卷（general health guestiounaire GHO）調查，慢乙肝組有輕、中度心理障礙達 27.6%，可能有中度心理障礙達 19.4%，經(jīng)與對照組比較，存在統(tǒng)計學顯著差異；以健康狀況問卷（the shortform-36 health survey SF-36）調查慢乙組各項得分均遠低于對照組，亦存在統(tǒng)計學顯著差異，可見在綜合性醫(yī)院建立精神醫(yī)學科（心身醫(yī)學科）的重要性[1]。隨著社會、環(huán)境、文化對心理影響越來越大，有人甚至提出了“生物-心理-社會-環(huán)境-文化醫(yī)學的模式”[2]?？梢娫诙壱约叭壘C合性醫(yī)院中建立心身醫(yī)學科和開展心理門診勢在必行，在綜合性醫(yī)院中對全體護士進行相關知識培訓也是必要的。

2 綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學科專科護士培養(yǎng)

綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學科?？谱o士培養(yǎng)，既不同于精神病專科醫(yī)院精神病?？谱o士培養(yǎng)，也不同于綜合性醫(yī)院的通科護士培養(yǎng)，因為精神醫(yī)學與其他臨床醫(yī)學科診療需要會受到病人要求的影響，更傾向于心身醫(yī)學科專科護士培養(yǎng)模式，即培養(yǎng)要兼顧兩個方面，通科護士培養(yǎng)與精神醫(yī)學?？谱o士培養(yǎng)。

2.1 通科護士培養(yǎng)

心身醫(yī)學科?？谱o士必須經(jīng)過通科護士培養(yǎng)階段，時間以1年～2年為宜，主要是經(jīng)內科系統(tǒng)相關科室的護理崗位培訓，特別是心內、呼吸、消化、內分泌、腎臟、急診、神內、CCU、ICU等多科護理崗位輪轉培訓，以掌握危重和內外科各通科護理的相關的知識與技能，特別是護理常規(guī)，醫(yī)患溝通，基本護理與危重護理技術操作，以適應心身醫(yī)學科專科護理的需要。心身科?？谱o士最好是從在內科系已經(jīng)2年～3年崗位培訓的護士轉崗而來。如果直接從新護士招錄，則必須補通科護士培養(yǎng)階段，否則很難成為一名優(yōu)秀的心身醫(yī)學科護士[3]。

除此以外，心身醫(yī)學?？谱o士，特別是5年內的低年資護士，還必須堅持參加綜合性醫(yī)院例行的護理知識與技能的培訓與考核，參加各種護理護理知識和技能的更新學習，嚴格執(zhí)行“三基三嚴”，以適應護理學科的發(fā)展需求。

2.2 ?？谱o士培養(yǎng)

傳統(tǒng)的護理模式將護士看成醫(yī)生的助手，被動的去執(zhí)行醫(yī)囑和技術操作，沒有體現(xiàn)出護理工作的專業(yè)性和獨立性，限制了護士的主動性和知識、能力的發(fā)揮，對發(fā)揮護士多元化角色的服務技能缺乏支持作用，護士素質難以全面提升，也難以適應健康教育的要求。以人的整體為中心的現(xiàn)代護理強調了人的整體性，不僅重視對疾病的護理，更注重研究社會條件、環(huán)境變化、情緒等與疾病的關系。特別是精神疾病和心身疾病的發(fā)生與上述原因關系更為密切。所以，要求精神科、心身醫(yī)學科護士運用自己的綜合能力及護理技能，獨立為病人解決問題，為病人提供相關服務。開放式病房模式正是綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學科的優(yōu)選模式，也是今后精神醫(yī)學和心身醫(yī)學病房模式發(fā)展的趨勢。但精神疾病由于存在精神與心理障礙，是行為能力限制人，需治療與監(jiān)護。這就要求?？谱o士必須要進行特殊的專業(yè)培訓[4]。

精神醫(yī)學科、心身醫(yī)學科的低年資護士因未經(jīng)專業(yè)訓練，常存在為下5個方面不足；安全意識和責任心不強；對疾病觀察與判斷能力不足；預見與警惕性缺乏；溝通能力和應急反應能力不強[5]，需要重點關注。為此制定了系統(tǒng)的培訓方法，具體做法如下。

2.2.1 定期專題講座

針對崗位培養(yǎng)目標及專科的發(fā)展制訂定期專題講座計劃，按步實施。對精神醫(yī)學科護理理論及護理常規(guī)、崗位職責、急癥護理、安全護理等課程，定期由經(jīng)驗豐富的護理管理人員主講。邀請有資歷的主任講授精神病癥狀學、精神醫(yī)學科臨床護理和心理學，介紹精神醫(yī)學科緊急事件的發(fā)生與發(fā)展、常見形式和應急處理，使護士能以正確的思維方式判斷緊急事件的性質，及時采取有效的救治措施。

2.2.2 注重臨床帶教

由于精神醫(yī)學科護理的專業(yè)性較強，要把培養(yǎng)的重點放在臨床帶教上，讓每名護士都能盡快的接觸到實際工作，讓護士先學會識別和判斷病情，了解精神醫(yī)學科癥狀學的特點，掌握精神醫(yī)學科護理常規(guī)，尤其是安全護理的要求[6]。在綜合性醫(yī)院精神醫(yī)學科開放式病房中，對患者的安全告知宣教、請假陪護制度的嚴格執(zhí)行、患者去向的動態(tài)觀察、良好護患關系的構建顯得尤為重要。培養(yǎng)護士在實踐中不斷積累專科護理經(jīng)驗，使護士能盡快將理論與臨床結合起來，提高護士的專科護理能力。

2.2.3 強化突發(fā)事件防范、應急處理及急救技術培訓

由于?？铺攸c，精神醫(yī)學科病人常會發(fā)生如外走、沖動、傷人、自殺、噎食、拒食、拒藥、抽搐等突發(fā)事件，其后果往往是嚴重的。因此，突發(fā)事件防范，以及相關應急處理與急救技術培訓是本?？谱o士能力培訓的重點。在開放式病房中最常見的突發(fā)事件為外走、沖動、拒食、拒藥，也不排除患者自殺。針對上述事件，科室應制定具體的突發(fā)意外事件防范、應急處理流程，反復組織學習并進行考核，使護士能加強安全意識，對突發(fā)事件有一定防范能力，對處理流程爛熟于心，并確保每位護士遇到突發(fā)事件時都能規(guī)范操作，應對自如。對精神醫(yī)學科急救技術如保護帶使用技術、沖動行為干預護理、自縊的急救、噎食的救治等，定期進行必要的模擬訓練。特別是對新上崗的護士要進行系統(tǒng)的精神醫(yī)學科急救技術訓練，培養(yǎng)她們的應急能力和急救意識，熟練掌握精神醫(yī)學科急救技術。對于在崗護士也要根據(jù)臨床護理需要和專業(yè)的發(fā)展，不斷進行知識更新、急救技術的強化訓練和考核，以保證護士的應急能力和應急狀態(tài)的持續(xù)化、常態(tài)化，應急知識與技能的與時俱進。

2.2.4 規(guī)范業(yè)務學習和護理查房制度

規(guī)范的業(yè)務學習和護理查房制度是保障護理質量不斷提升的有效措施。執(zhí)行每月至少一次由護士長或高年資護士主講業(yè)務學習和主持護理查房，對規(guī)范病房管理和提升業(yè)務質量是非常有益的。業(yè)務學習主要針對護理的新概念、新知識、新技能和管理的新要求進行學習，同時要針對抑郁癥、焦慮癥等常見疾病，一般生物反饋等基礎綜合治療技術，特殊改良無抽搐電休克治療及森田治療等新開展的治療技術，以及新藥的臨床試驗護理觀察等，反復進行全面而系統(tǒng)的學習和鞏固。對臨床常有沖動、情緒低落、悲觀厭世、不安心住院的患者等制定不同的護理方案。病例分類查房可以提高護士對患者病情的觀察能力、溝通表達能力和快速反應能力，以及制定系統(tǒng)護理方案的綜合能力，使護理方案更有個性化、人性化的特點，既有效，又體現(xiàn)了當代先進的護理理念。

2.2.5 嚴格安全討論與工作討論

精神醫(yī)學科病人是一群一定程度喪失行為自主責任能力的群體，需要監(jiān)護，所以醫(yī)療安全是管理的重點。應定期組織護士對工作中存在的安全隱患或已發(fā)生的差錯進行安全討論，增強護士的責任感及安全意識，提高護士的觀察能力和處置能力，以杜絕工作中護理缺陷及差錯發(fā)生[7～8]。對工作中存在的問題或需改進的地方，對護理工作的新規(guī)定及任務要及時組織學習和討論，在排班中有目的地做到每班老、中、青護理人員合理配置和分工，通過優(yōu)化結構、科學配備，使大家規(guī)范護理記錄和護理操作流程，不斷提高護理質量。由于開放式病房收治患者以老年患者及神經(jīng)癥患者居多，防跌倒、防外走、防沖動及心理護理問題應該是重點討論和關注的內容。

2.2.6 不斷提高護士綜合素質、完善團隊結構

精神醫(yī)學科護士只有具備健康的身體，良好的心理素質，熟練、精湛的專業(yè)知識與技能，和諧、默契的敬業(yè)團隊與執(zhí)業(yè)氛圍，才能保證護理工作的順利開展?？谱o士長與護士、護士與護士之間應關系親密，相互關心、相互督促，合理作息，互敬互諒。通過各種渠道，提高護士身體、心理、學歷、職業(yè)道德、業(yè)務技術等整體素質，使護理隊伍成為一個不斷進取、素質不斷提高的團隊。

2.2.7 強化激勵、實行崗位培訓及考核

精神醫(yī)學科護士除例行參加全院性的護理“三基”考核外，還應至少每月一次對護士進行專科理論知識、?？撇僮骷寄芸己耍⑼ㄟ^護理質量控制自查、從患者或家屬中了解護士真實工作情況。可通過病人滿意度調查、病人意見本定期匯總等，對護士的業(yè)務水平及綜合素質進行考核評分，對優(yōu)秀護士進行表揚和獎勵，對工作中有差錯的護士進行批評并按規(guī)定進行懲處和進一步提出改進意見，做到公平公正、獎罰有據(jù)，學習有榜樣，改進有方向。同時，通過登記臺賬，有理有據(jù)按階段地重點分析護士的成長、工作態(tài)度與質量，以便有針對性地開展幫、教工作，做到培養(yǎng)差異化、個性化、人性化，可取得很好效果[9]。

綜合性醫(yī)院精神醫(yī)學科開放式病房護士的培養(yǎng)與發(fā)展應注重專業(yè)素質、職業(yè)素質、身體素質、心理素質等綜合素質的協(xié)調發(fā)展，其中提高安全意識、應急能力和心理護理水平尤為重要。管理者要創(chuàng)造機會讓護士外出學習、進修，鼓勵護士不斷參加新技術、新業(yè)務的學習，努力提升護士素質，提高護士地位，切實加強?？谱o理人才的培養(yǎng)與發(fā)展，從而提高精神醫(yī)學科護理水平[10]。

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[3]毛淑滿.精神醫(yī)學科護士崗前培訓措施探討[J].臨床心身疾病雜志,2009,15(4):372.

[4]韓美娟,司麗華,黃蕭薔.當今精神科護理的發(fā)展方向[J].天津護理,2004,12(6):364-365.

[5]章曉春,李淑華.精神科低年資護士護理安全管理存在的問題與對策[J].護理學報,2011,18(4B):27-29.

[6]馮景梅.精神醫(yī)學科護士?？婆嘤柾緩郊疤接慬J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(28):253-254.

[7]張 華.論綜合醫(yī)院精神醫(yī)學科病房的護理管理[J].臨床心身疾病雜志,2009,15(6):558-559.

[8]童燕勤.精神醫(yī)學科護理安全管理路徑的實施與探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(1):93-94.

[9]王 燕.現(xiàn)代管理理念在精神醫(yī)學科護理人員中的運用[J].中國實用護理雜志,2010,26(1):72-73.

[10]辛友聯(lián),楊 霞,孫運俊,等.精神醫(yī)學科開放式病區(qū)護理與管理初探[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(5):91.