楊子初

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

1 “高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)

“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)(Advanced Trauma Life Support, ATLS)是美國外科醫(yī)師學(xué)會(American College of Surgeons, ACS)創(chuàng)傷委員會(Committee on Trauma,COT)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則與最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的指南。該指南根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)每4年更新一次，隨時(shí)保持與臨床的緊密聯(lián)系[1]。目前，全球已有30多個國家實(shí)施高級創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)。

ATLS培訓(xùn)目標(biāo)是使鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)生也能獨(dú)立有效地評估和管理多發(fā)傷患者[2]。經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師能夠在很短時(shí)間內(nèi)對創(chuàng)傷病人做出正確的評估、診斷、鑒別診斷，識別并及時(shí)處理威脅生命的首要疾病，并能在有限的條件下使病人維持平穩(wěn)的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)治療提供條件。WHO 對40個國家和地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡率的比較顯示：實(shí)行ATLS培訓(xùn)的歐美國家創(chuàng)傷者死亡率明顯比未實(shí)施培訓(xùn)的國家低得多[1]，表明 ATLS在處理創(chuàng)傷病重患者時(shí)確有優(yōu)勢。

ATLS培訓(xùn)內(nèi)容從病人的角度出發(fā)，以迅速、正確、有效處理病情，最大限度挽救患者生命為目的。其基本內(nèi)容根據(jù)威脅生命的嚴(yán)重程度為序，分為主要措施和次要措施兩大部分[3]，在此基礎(chǔ)上又再細(xì)化，列出需要注意的細(xì)節(jié)以及可能遺漏的重點(diǎn)，使經(jīng)過培訓(xùn)的人員在緊急情況下就能快速按照正確順序及方法做出診斷及處理，不致誤診或延誤病情。

ATLS培訓(xùn)采用理論結(jié)合操作的方法教學(xué)。理論部分要求掌握上述措施的原則與方法，氣道管理的各種方法、休克治療理論以及各系統(tǒng)創(chuàng)傷的治療措施，還需掌握特殊類型創(chuàng)傷，如：燒傷、凍傷，以及特殊人群創(chuàng)傷，如：老年、兒童等的治療；此外還必須對轉(zhuǎn)運(yùn)指征、轉(zhuǎn)運(yùn)方法選擇以及轉(zhuǎn)運(yùn)前處理有一定的認(rèn)識。操作部分則是教師指導(dǎo)下學(xué)員在模型和動物身上練習(xí)氣管插管、深靜脈穿刺、環(huán)甲膜穿刺、胸腔閉式引流、診斷性腹穿、心包腔穿刺等操作。最后對學(xué)員的理論和操作進(jìn)行考試，包括病例分析和情景模擬考試，全部通過后才能獲得合格證書。

2 “高級創(chuàng)傷生命支持”是許多國家臨床醫(yī)生必備的技能

為了更好地處理威脅生命的主要疾患，如：心臟驟停和創(chuàng)傷等，標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科指南培訓(xùn)課程越來越得到重視。這些培訓(xùn)除了ATLS外，還有美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)的基礎(chǔ)心臟生命支持(Basic Cardiac Life Support,BCLS)和高級心臟生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)，這些標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)可有效地提高病人的存活率，研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生接受ATLS培訓(xùn)后可使創(chuàng)傷患者死亡率從68%下降到34%[4]。除了災(zāi)難事件之外，心搏驟停和創(chuàng)傷患者通常出現(xiàn)在某些人工設(shè)施里，因此開展臨床培訓(xùn)是國際醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要內(nèi)容[5]。

經(jīng)過ATLS培訓(xùn)合格的學(xué)員可獲得相應(yīng)組織頒發(fā)的、在國際上得到承認(rèn)的證書。國際上不少國家要求必須通過這些課程才能完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，并要求剛畢業(yè)的臨床醫(yī)生必須具有美國外科醫(yī)師學(xué)會頒發(fā)的 ATLS合格證書，沒有該證書的醫(yī)生則不能從事與外科有關(guān)的專業(yè)，如：麻醉科、眼科、耳鼻喉科、燒傷科等。ATLS合格證書的有效期為4年，每4年更新一次，不論年齡和職稱都必須重新考試才能再次得到認(rèn)證[3]。

3 參加“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)的意義

參加國際ATLS課程不僅能夠開闊眼界，而且能極大地提高臨床技能，其中很多知識是在大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)期間和住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中不曾了解和注意到的，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

3.1 ATLS課程非常注重細(xì)節(jié)

例如氣管插管，不僅詳細(xì)列出氣管插管的適應(yīng)癥及步驟，而且非常注重對患者頸椎的保護(hù)。每個創(chuàng)傷病人都要假設(shè)其頸椎有受傷的可能，在插管的過程中必須避免加重頸椎的創(chuàng)傷，因此每個病人都會在有頸托保護(hù)的情況下插管，這樣雖然增加了插管的難度，但最大限度地保護(hù)了病人，教員還教授學(xué)員如何正確取下患者的頭盔而不加重頸椎的損傷。

3.2 ATLS培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

其理念是即使只有1名醫(yī)師1名護(hù)士，也是1個團(tuán)隊(duì)。因此除了必須的知識與技能外，領(lǐng)導(dǎo)才能和協(xié)作精神是其非常重要的理念。通常情況下由5名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的醫(yī)務(wù)人員(2名醫(yī)生與3名護(hù)士)組成一個小組，其中1人負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)搶救，大家明確分工，每人負(fù)責(zé)主要措施中的一項(xiàng)，5個人同時(shí)進(jìn)行搶救，極大地提高了效率，縮短了搶救時(shí)間。

3.3 ATLS對搶救程序有嚴(yán)格的規(guī)范

在進(jìn)行主要措施時(shí)，必須非常迅速和準(zhǔn)確，按照順序搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施沒有達(dá)到預(yù)期效果就必須從頭開始。同時(shí)規(guī)定主要措施沒有完成前不能開始次要措施，以及若在進(jìn)行次要措施時(shí)發(fā)生病情變化時(shí)必須重新開始主要措施等。這種嚴(yán)格的程序使學(xué)員在搶救過程中能始終保持清醒的頭腦和清晰的思路，不論出現(xiàn)什么情況都能迅速做出處理，減少反應(yīng)時(shí)間。

3.4 ATLS對每項(xiàng)治療措施或操作都有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

以期達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)最好的治療效果，而且能使搶救人員之間更快捷、準(zhǔn)確的交流與配合，在需要轉(zhuǎn)運(yùn)的情況下也能使轉(zhuǎn)運(yùn)單位之間更好溝通與交接病人。例如ATLS規(guī)定，每個病人在進(jìn)行次要措施時(shí)都必須進(jìn)行完整的體格檢查，包括背部的檢查以及肛門指診；同時(shí)規(guī)定在條件許可時(shí)，每個病人都必須拍攝胸部正位片及骨盆正位片，必要時(shí)還要拍攝頸椎正側(cè)位片。這樣的標(biāo)準(zhǔn)看似死板，但經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生能條件反射地按照正確步驟迅速做出反應(yīng)，避免誤診、漏診，也保證了患者在不同醫(yī)療單位、不同醫(yī)生之間能獲得相同標(biāo)準(zhǔn)的治療。

4 “高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)應(yīng)該成為我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的橋梁，住院醫(yī)師培訓(xùn)的目的是通過培養(yǎng)受訓(xùn)者的臨床能力，最終提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在完成本科生醫(yī)學(xué)教育后以發(fā)展各種能力為目標(biāo)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)階段，是醫(yī)學(xué)生從業(yè)初始接受培訓(xùn)的必經(jīng)階段[7]。該階段培訓(xùn)水平的高低對于住院醫(yī)師今后的提高、發(fā)展以及進(jìn)入下一階段的?？漆t(yī)師培訓(xùn)都起著決定性的作用，因此，著力提高培訓(xùn)質(zhì)量與效率非常重要。然而，我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，各個地區(qū)各個醫(yī)院都在按照自己的經(jīng)驗(yàn)、特點(diǎn)以及需要來制定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，這種情況造成了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的住院醫(yī)師水平及能力參差不齊的情況。

住院醫(yī)師必須有適應(yīng)變革、適應(yīng)發(fā)展的意識和能力，積極吸納國外的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，是成長進(jìn)步的關(guān)鍵，更是完善我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的極大助力[8]。由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，要大規(guī)模地統(tǒng)一培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容還不能辦到，在這種情況下，引進(jìn)并普及課程耗時(shí)少、效率高的“高級創(chuàng)傷生命支持”課程，不失為一種迅速、有效提高住院醫(yī)師水平及患者治愈率的方法，而且對我國醫(yī)學(xué)教育趕上世界先進(jìn)水平也具有重要的作用。

[1]American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support program for doctors. Student Course Manual 7th Edition[M].Second Impression. Chicago,USA: American College of Surgeons,2004.

[2]孫志揚(yáng),唐倫先,劉中民,等.現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的發(fā)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(7):659-661.

[3]楊子初.普及“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員災(zāi)難應(yīng)對能力[J].中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(11):1032-1034.

[4]徐騰達(dá),于學(xué)忠.國際急診醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2006,3(4):1422-1425.

[5]Rinnert K.J.,Wigginton J.G.and Pepe P.E..管興志,錢方毅譯.災(zāi)難的時(shí)代錯誤:災(zāi)害醫(yī)學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來(二)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2006,1(2-3):71-74.

[6]賀 強(qiáng).關(guān)于提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的思考[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(12):144-146.

[7]孫慶毅.對建立有效的住院醫(yī)師培訓(xùn)方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(9):603-605.

[8]張 毅.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)制度現(xiàn)狀及啟示[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社科版),2008增刊:59-61.