胡愛忠，李建剛

（1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海 200129；2.同濟大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，上海 200092）

英國醫(yī)療衛(wèi)生體系的特點與美國市場主導(dǎo)型和德國政府、市場復(fù)合型不同，英國是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系的代表。從1948年起，英國建立了全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，之后歷經(jīng)多次改革，目前是世界上最有效的、公平的醫(yī)療服務(wù)體系之一。鑒于中國新一輪醫(yī)改的方向也是建立政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系，與英國醫(yī)療服務(wù)體系具有相似性，故本文以英國醫(yī)療服務(wù)體系作為案例進行分析，為我國醫(yī)療體系改革提供借鑒。

1 英國醫(yī)療衛(wèi)生體系的特點

1.1 “金字塔”狀的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)

英國醫(yī)療服務(wù)體系由基本護理機構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組成，分別對應(yīng)初級和二、三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)?；咀o理機構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機構(gòu)，主要由開業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開業(yè)護士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，這部分的費用約占國家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的 75%；地區(qū)醫(yī)院通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和專科醫(yī)療服務(wù)；中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)負責緊急救治和疑難病癥診治并承擔科研任務(wù)[1]。醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)金字塔狀結(jié)構(gòu)，全科開業(yè)醫(yī)生承擔了絕大部分的初級衛(wèi)生保健工作，位于塔底，三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)位于塔頂。

1.2 政府是醫(yī)療服務(wù)的提供者和購買者

在英國，政府既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是購買者，通過稅收來籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費用。公立醫(yī)院的人員工資、基礎(chǔ)建設(shè)、運行費用等都由政府投入，各級政府撥款支持醫(yī)院的運行。中央政府或聯(lián)邦政府根據(jù)每個地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和其他因素，對各個地區(qū)的醫(yī)院和社區(qū)提供保健服務(wù)，按人均制定預(yù)算，撥款給州政府或地方政府，再按醫(yī)院人頭、床位或者醫(yī)療服務(wù)的提供量由州政府或地方政府進行資金分配[2]。

1.3 3種不同的醫(yī)療服務(wù)支付方式

在英國，同時實行按人頭、按工資和按服務(wù)收費 3種支付方式[3]。

對開業(yè)醫(yī)師和開業(yè)護士提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)按人頭收費的支付方式，開業(yè)醫(yī)生與家庭醫(yī)生協(xié)會簽訂合同,家庭醫(yī)生協(xié)會監(jiān)督開業(yè)醫(yī)生的服務(wù),并規(guī)定其費用補償標準。

對公立醫(yī)院醫(yī)療費用采用總額預(yù)付制，醫(yī)師的報酬則為固定的薪金收入，其收人的多少與付出勞動量多少沒有關(guān)系,因此醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也不高。同時,免費的醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)療資源的供求缺口增大。

而私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)則采用按服務(wù)收費支付方式，根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型和數(shù)量的不同獲得不同的補償，有利于增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和提高質(zhì)量。

1.4 全民免費的衛(wèi)生保障政策

英國的國家保健服務(wù)制是獨一無二的。它是以稅收作為籌資渠道，醫(yī)療服務(wù)是基于病人的需要，而不是支付能力，免費為全體公民提供衛(wèi)生服務(wù)的保健制度，與其他國家比較，英國的國民健康保險制度（NHS）是一個公平性強、效益好的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)[4]。在制度模式上實行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實行同一醫(yī)療保障制度，沒有任何差別。另外英國國家衛(wèi)生服務(wù)還包括社會照顧服務(wù)，其覆蓋范圍較廣。

1.5 引入市場化的改革趨勢

盡管英國醫(yī)療保障具有很強的公平性，但這導(dǎo)致了醫(yī)院運行效率低下、醫(yī)療費用上漲、 政府財政負擔沉重等一系列問題，因此英國的衛(wèi)生改革具有市場化的趨勢。

20世紀90年代以來，英國引入內(nèi)部市場或公共合同制度[5]，將醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生部門脫鉤，獨立核算，醫(yī)院在很多方面擁有了更大的自主權(quán)，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主要由各種委托機構(gòu)和基金組織以購買服務(wù)合同的方式經(jīng)營管理，政府不再直接向居民提供醫(yī)療服務(wù)，而是作為需方代表，根據(jù)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，向醫(yī)院購買服務(wù)。另外，為了在市場中更具有競爭實力，降低交易成本，醫(yī)院之間紛紛結(jié)成自我管理、自我經(jīng)營的醫(yī)院托拉斯。改革后的英國醫(yī)療體制利用了市場機制，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

2 中國與英國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要差異

2.1 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)及經(jīng)費的差異

英國的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈“金字塔”型，底部是初級保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家服務(wù)，有利于患者根據(jù)需要從塔底部向塔尖轉(zhuǎn)移，然后再從塔尖向底部方向流動。在我國，由于政府對初級醫(yī)療機構(gòu)的投入長期不足，其規(guī)模和技術(shù)遠遠落后，而三級醫(yī)院出于競爭的需要，憑借自身技術(shù)和資源優(yōu)勢，發(fā)展龐大，從而形成了今日的“倒三角”三級網(wǎng)絡(luò)。

英國政府每年可支配的經(jīng)費約6207億英磅，有1/6用于衛(wèi)生（約1094億英磅），其中NHS占945. 22億英磅，75%用于初級保健[6]。中國2008年全國GDP總量為 314045億元，衛(wèi)生總費用為12218億元，占GDP的比例為3.89%[7]，而用到基層醫(yī)療機構(gòu)的比例更小。

2.2 衛(wèi)生保障政策的差異

英國實行全民免費的衛(wèi)生保障政策。在制度模式上實行城鄉(xiāng)一體化，農(nóng)業(yè)人口和城市人口實行同一醫(yī)療保障制度，沒有任何差別；而我國醫(yī)療保障制度具有城鄉(xiāng)差別，盡管已建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，且覆蓋面在逐步擴大，但農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度還未覆蓋全體農(nóng)村人口，進城務(wù)工的農(nóng)民大多沒有參加醫(yī)保；另外，對于已參保人員，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差異也是一個非常突出的問題。

2.3 轉(zhuǎn)診制度的差異

英國醫(yī)院有嚴格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級醫(yī)療機構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，全科醫(yī)生只有在確實無法進行診斷和治療的情況下才開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向二級或三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。中國由于初級醫(yī)療機構(gòu)較差，所以實施較寬松的轉(zhuǎn)診制度，往往是下級醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主，而上級醫(yī)療機構(gòu)往下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人較少。

3 對中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的借鑒

3.1 加強雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)

中國三級醫(yī)療服務(wù)體系的框架雖然存在，但與英國相比，已喪失了整體的功能組合，分流作用大打折扣。在目前不能取消自由就醫(yī)的情況下, 必須加強初級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，使資源向初級醫(yī)療機構(gòu)傾斜，改善其醫(yī)療環(huán)境，提高技術(shù)水平，從而引導(dǎo)患者雙向轉(zhuǎn)診。

3.1.1 實行社區(qū)首診和建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

在英國 90%的病人首診要找全科醫(yī)師，有嚴格的全科醫(yī)生培訓(xùn)、注冊、評估制度；中國每年培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量較少，培訓(xùn)制度和體系也有待完善[8]，目前的全科醫(yī)師隊伍難以完全勝任“守門人”的角色，這使得大多數(shù)病人無序流向上一級醫(yī)院。

3.1.2 加大基本衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入

基本衛(wèi)生服務(wù)是一個國家衛(wèi)生保健體系的門戶和基礎(chǔ)，英國提供基本醫(yī)療服務(wù)的費用占預(yù)算的絕大部分。而我國的情況是，在城市，政府的醫(yī)療投入長期以來都向大城市的大醫(yī)院傾斜，對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏補償機制，造成大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作條件和環(huán)境得不到改善；在農(nóng)村，很多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于長期缺乏資金投入，設(shè)備落后，人員流失，就診人數(shù)明顯減少。

3.1.3 限制三級醫(yī)院數(shù)量

重新審核三級醫(yī)院的標準，嚴格控制三級醫(yī)院的數(shù)量，一些三級醫(yī)院的服務(wù)可以下放，可以在基層完成的醫(yī)療業(yè)務(wù)可以剔除[9]，以改變中國醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)倒三角的現(xiàn)狀，從而加快雙向轉(zhuǎn)診制度的實現(xiàn)。

3.2 適當引入市場機制

政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度以“社會公平”為核心，但是市場機制可以提高“效率”。中國一部分醫(yī)療機構(gòu)可以引入內(nèi)部市場或公共合同。把我國公立醫(yī)院“公司化”，醫(yī)院仍然維持公有制，但脫離了公共部門的核心部分，轉(zhuǎn)化為更加獨立的實體，并對自己的運行績效負責，這使公立醫(yī)院不僅維持自己的公有制特點，還擁有了非公有制的組織結(jié)構(gòu)、激勵機制和市場競爭機制。另外，應(yīng)充分發(fā)揮市場的作用，鼓勵個體醫(yī)生開辦初級醫(yī)療機構(gòu)，政府通過購買服務(wù)的方式向患者提供醫(yī)療服務(wù)，一方面可緩解政府經(jīng)費不足，另一方面可提高服務(wù)質(zhì)量。

[1]顧 海,李佳佳.國外醫(yī)療服務(wù)體系對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟與政治論壇,2009,(5):102-107.

[2]董 瑩,靖 猛,尹愛寧,等.國外及我國港臺地區(qū)公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(4):291-294.

[3]劉曉惠.國外醫(yī)療服務(wù)支付方式綜述[J].經(jīng)濟與管理研究,2006,(7):81-84.

[4]王 芳,盧祖洵.英國衛(wèi)生服務(wù)提供模式及衛(wèi)生保健制度的主要特征[J].國外醫(yī)學(xué)(社會醫(yī)學(xué)分冊),2005,22(4):145-149.

[5］ 徐 芬,李國鴻.國外醫(yī)療服務(wù)體系研究[J].國外醫(yī)學(xué)(社會醫(yī)學(xué)分冊),2005,22(3):97-101.

[6]胡 玲.英國全民醫(yī)療服務(wù)體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2011,(3):21-23.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出社,2009.

[8]雷曉盛.英國全科醫(yī)師的職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育[J].Chinese General Practice,2006,9(11):902.

[9]杜樂勛.公立醫(yī)院何去何從[J].中國醫(yī)院院長,2008,(8):36-39.