楊 奎，陳 軍，劉 寧，魯雅琴，陳江君，谷有全，王 穎，王天紅

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

脊髓亞急性聯(lián)合變性（Subacute Combined Degeneration of the spinal cord，SCD）是維生素 B12（VitB12）吸收和（或）代謝障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周?chē)窠?jīng)，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱及末梢型感覺(jué)障礙，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)及視神經(jīng)亦可受累[1～3]。目前，該病的診斷主要依靠影像、電生理和生化檢測(cè)技術(shù)，但影像學(xué)及電生理的改變需與神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病相鑒別，故其診斷缺乏特異性。一般認(rèn)為臨床有脊髓、周?chē)窠?jīng)損害以及血清VitB12 水平下降，便可以確診SCD，但血清VitB12 水平并不能反映全身VitB12 水平及組織對(duì)VitB12的儲(chǔ)備能力[4]，加之個(gè)別患者就診前有VitB12的用藥史，致使血清VitB12 水平在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。因此，血清VitB12 水平正常并不能完全排除SCD，需結(jié)合其他血液學(xué)指標(biāo)、影像檢查以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，方可避免誤診和延誤患者病情。本文對(duì)蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2002年4月至2011年12月收治的36例SCD 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，希冀為臨床SCD的診治提供思路借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

SCD 患者36例，男27例，女9例；發(fā)病年齡19～70歲，平均（50.25 ±13.61）歲。從發(fā)病到明確診斷歷時(shí)兩周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。既往病史包括慢性淺表性胃炎11例、胃潰瘍3例、胃切除1例、冠心病3例、糖尿病15例以及營(yíng)養(yǎng)不良3例（其中農(nóng)村寄宿中學(xué)生1例，女性節(jié)食減肥者2例）。3例曾有口服維生素B12 史。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

1.2.1 首發(fā)癥狀 36例SCD 患者中26例有明顯首發(fā)癥狀，其中頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感14例（53.9%）；雙下肢或者四肢麻木9例（34.6%）；雙下肢麻木并行走不穩(wěn)2例（7.7%）；雙下肢無(wú)力并行走不穩(wěn)1例（3.8%）。

1.2.2 體征 深感覺(jué)障礙36例（100%），其中腱反射亢進(jìn)21例（58.3%），腱反射減弱7例（19.4%）；Babinski 征陽(yáng)性 16例（44.4%）；雙下肢肌力降低（Ⅳ～V）1例（2.78%），Romberg 征陽(yáng)性35例（97.2%）；有感覺(jué)平面的痛溫覺(jué)障礙32例（88.9%）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血生化檢查 36例患者均進(jìn)行血液常規(guī)及造血4 項(xiàng)（葉酸、VitB12、促紅細(xì)胞生成素、鐵蛋白）檢查。檢查結(jié)果表明，Vit-BI2 濃度低于正常值（74～516 pmol/L）3例（3/36），余33例（33/36）均在正常范圍；周?chē)t蛋白30例在正常范圍（116～155 g/L）；6例有不同程度貧血；28例（77.8%）外周血紅細(xì)胞平均體積（MCV）≥（97.6 ±11.8）（80～94 fL），紅細(xì)胞分布寬度CV（RDW-CV）正常，紅細(xì)胞分布寬度SD（RDW-SD）≤80 fL。

1.3.2 MRI 檢查 36例患者均行脊髓 MRI 檢查，其中 31例（31/36）可見(jiàn)脊髓后索片狀等或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，病灶對(duì)稱(chēng)，其中 9例（9/31）位于頸髓，16例（16/31）位于胸髓；6例（6/31）胸髓萎縮；5例（5/36）未見(jiàn)脊髓異常表現(xiàn)。

1.3.3 肌電圖檢查 36例患者行肌電圖檢查，33例（91.7%）有異常改變：16例為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，11例為單純感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，4例為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，2例純肌肉電壓增高。

2 治療與隨訪

患者確診后，積極給予VitB120.1～0.5 mg/d 肌注，并輔以葉酸及其他對(duì)癥治療，經(jīng)過(guò)規(guī)范的VitBI2 治療后，36例患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)。隨訪半年患者病情均好轉(zhuǎn)，未再加重。

3 討論

SCD 是神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，本病少見(jiàn)，多于中年發(fā)病，呈亞急性或慢性起病，一般無(wú)明確的發(fā)病時(shí)間。病變主要累及脊髓后側(cè)索和周?chē)窠?jīng)，臨床癥狀有貧血、深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓，常伴有周?chē)愿杏X(jué)障礙等。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，平均確診年齡為60歲，男女比例為1∶1.5，白種人隨年齡增高發(fā)病率增加，65歲后為發(fā)病高峰期[5]。本組患者中老年居多，男性多于女性，二者之比為3：1，平均年齡（50.25 ±13.61）歲，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道結(jié)果基本吻合[6～7]。頭暈、行走不穩(wěn)、踩棉花感為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，絕大部分伴有周?chē)窠?jīng)損害。診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、MRI、肌電圖以及血液學(xué)檢查結(jié)果。31例患者脊髓MRI 檢查有異常信號(hào)，33例肌電圖提示有異常改變，3例血清VitB12 水平降低，33例VitB12 水平處于正常范圍，陽(yáng)性率僅為8.3%。77.8%的患者M(jìn)CV 增高，RDW-SD≤80 fL。Hb、紅細(xì)胞數(shù)等貧血指標(biāo)均正常。從發(fā)病到明確臨床診斷歷時(shí)兩周至一年，平均（15.6 ±12.5）周。在入我院之前，所有病例均曾經(jīng)在下級(jí)醫(yī)院診治，只有3例被診斷為SCD，其余都被診斷為周?chē)窠?jīng)病、頸椎病、脊髓脫髓鞘病和脊髓蛛網(wǎng)膜炎等。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為VitB12 缺乏致其依賴酶活性下降引起的髓鞘結(jié)構(gòu)完整性改變，以及VitB12 缺乏所致的蛋氨酸合成酶功能障礙是SCD 發(fā)病的關(guān)鍵[8]。但新近的研究表明，SCD 是由VitB12缺乏導(dǎo)致的脊髓細(xì)胞因子（TNF-α）與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子如表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、白介素 -6（IL-6）失衡所致[8～9]。由此可見(jiàn)，無(wú)論經(jīng)典理論還是新近的研究結(jié)果均表明VitB12 缺乏在SCD的發(fā)病中起著重要作用。一直以來(lái)血清VitB12 水平降低是診斷SCD的重要依據(jù)，但是其水平正?；蛏卟⒉荒芘懦齋CD[10]，因血VitB12 水平與神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重程度無(wú)直線相關(guān)性[11]。鈷胺素被吸收入血后由血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，參與髓鞘和DNA形成，如果VitB12 轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝障礙，即使血中VitB12 水平正常，細(xì)胞也不能充分利用鈷胺素，影響有結(jié)合DNA 能力的NF-κB轉(zhuǎn)錄因子水平進(jìn)而影響細(xì)胞轉(zhuǎn)錄過(guò)程[12]而導(dǎo)致SCD的發(fā)生。由于國(guó)內(nèi)目前尚不能常規(guī)檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)鈷胺素水平，故不能確定血清VitB12 水平升高或正常的患者是否存在細(xì)胞內(nèi)VitB12 缺乏。因此，尋求能間接反映機(jī)體內(nèi)VitB12 水平的指標(biāo)必定能提高SCD的診斷準(zhǔn)確率。

紅細(xì)胞平均容積（Mean Corpuscular Volume，MCV）、紅細(xì)胞體積分布寬度（Red Blood Cell Volume Distribution Width，RDW）是近年來(lái)國(guó)外常用來(lái)反映周?chē)t細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)[13]。RDW-SD 和RDW-CV 即為在RDW的基礎(chǔ)上常用的一項(xiàng)新的診斷指標(biāo)，它能在十幾秒內(nèi)測(cè)得10萬(wàn)個(gè)細(xì)胞體積大小的SD 和CV 值，可及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映紅細(xì)胞體積大小不等之程度[14]。SCD 患者由于VitB12 或葉酸缺乏，DNA 復(fù)制障礙，細(xì)胞質(zhì)復(fù)制卻不能分裂，從而導(dǎo)致細(xì)胞體積增大。有研究表明，MCV 升高可作為VitB12 缺乏的診斷指標(biāo)之一，如果MCV≥115 fL，VitB12 缺乏可能性大約50%，如果MCV≥130 fL，則幾乎肯定存在VitB12 或葉酸缺乏[15]，但也有外周血MCV 正常，RDW 增高至正常水平3 倍而VitB12 極度缺乏的病案報(bào)道[16]。通過(guò)本組36例患者臨床資料的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)這些病例除具有發(fā)病年齡偏低、男性高于女性、脊髓MRI 及肌電圖異常外，更重要的特點(diǎn)是絕大多數(shù)患者外周血VitB12、Hb、紅細(xì)胞數(shù)量正常，而MCV 增高，RDW-SD 降低，經(jīng)VitB12 治療后患者癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，外周血MCV、RDW的變化可在一定程度上反映機(jī)體內(nèi)VitB12的代謝狀況，對(duì)SCD的診斷和指導(dǎo)治療具有一定的參考價(jià)值。本組患者絕大多數(shù)被基層醫(yī)院所誤診，可能是由于患者早期癥狀的不特異性及醫(yī)生對(duì)MCV、RDW-SD的臨床意義的認(rèn)識(shí)不足所致。鑒此，我們認(rèn)為臨床中應(yīng)重視MCV、RDW-SD 在SCD 診斷中的參考價(jià)值。

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