彭 蕓，張 宏

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院影像中心，北京 100045）

隨著現(xiàn)代影像學的迅速發(fā)展，關于影像醫(yī)學培養(yǎng)模式的探索也日趨增多，呈現(xiàn)出百花齊放、百家爭鳴之勢。新的培養(yǎng)模式，如問題導向學習模式（problem-based learning，PBL）[1]、比較醫(yī)學模式[2]等，較之“填鴨式”的傳統(tǒng)教學模式顯示出一定的優(yōu)越性。新的培養(yǎng)模式雖然可以在一定程度上提高教學效果、增強專業(yè)知識，但是其在開啟學生的創(chuàng)新思維方面仍需進一步完善。

兒科影像學是一門專業(yè)性非常強的學科，七年制的研究生在選擇兒科影像學作為專業(yè)方向后，在臨床影像學實踐和進行研究生課題答辯間僅有一年的培養(yǎng)時間，如何在現(xiàn)代教育理念的基礎上，依據(jù)社會人才的需求，突出專業(yè)的應用性，實現(xiàn)創(chuàng)新實踐的素質培養(yǎng)需求呢？我們嘗試采用以臨床教學為牽引指導實踐教學，激發(fā)學生的學習興趣，以科研課題驅動的方式促進學生臨床實踐過程中創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，并取得了良好的效果。

1 兒科影像學專業(yè)學生需要創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

兒科影像學是臨床和教學實踐相結合的學科，其本身就是實踐性非常強的一個科目，無論是知識的學習，還是臨床技能的培養(yǎng)，乃至最終形成的綜合影像學分析思路的臨床科研能力都離不開臨床的實踐。七年制研究生經過前面5年的人文醫(yī)學知識的累積，已掌握臨床各學科的基本理論、基本知識、基本技能。但作為未來的高級影像專業(yè)人才，七年制研究生除需具備臨床影像學的專業(yè)知識外，還需具備發(fā)現(xiàn)和解決臨床實踐問題的創(chuàng)新性科研思維能力，這就需要引導他們依據(jù)個人興趣設計、完成與臨床工作密切相關的科研課題。

2 嘗試在課題實施過程中培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力

2.1 創(chuàng)新思維來源于扎實的基礎知識

我們讓學生深入到臨床一線的醫(yī)療工作中，親自動手，掌握各種影像學的基本知識和技能要求，尤其是熟練掌握與課題相關的磁共振操作過程和數(shù)據(jù)后期處理等，這些扎實的基本功是創(chuàng)新的源泉。我們鼓勵學生積極參與國內外相關的學術交流，以開闊學生的視野。經過以上培養(yǎng)，學生掌握并鞏固了相關專業(yè)基礎知識，為培養(yǎng)發(fā)散創(chuàng)新思維提供了條件。當我們通過fMRI 對比分析單純性肥胖兒童針灸前后對食物圖片視覺刺激的中樞反應變化數(shù)據(jù)，結果顯示，針灸可以明顯抑制眶額回、島葉及后扣帶回等與食物渴求相關的腦區(qū)興奮，從而為針灸減肥可能的中樞機制提供一定依據(jù)。學生在教師的啟發(fā)下，應用MRI 與1H-MRS 評估針灸治療對單純性肥胖兒童腹部脂肪和肝內脂質含量的影響，發(fā)現(xiàn)針灸治療可以顯著減少肥胖兒童的BMI 及腹部脂肪，特別是腹腔內脂肪，并且能改善肥胖兒童腹腔內脂肪和腹部皮下脂肪的不良分布，因此是一種健康而有效的治療方法。

2.2 充分調動學生的主動學習能力

在課題的前期設計階段充分調動學生的主動學習能力，使其積極參與課題構思。以我們設計的課題——“兒童肥胖癥的功能磁共振研究”為例，美國醫(yī)學聯(lián)合會會長路易斯博士曾經說過“癌癥是可怕的，但人類健康的最大威脅，不是來自于癌癥，而是來自于肥胖”，這句話提醒我們應高度重視肥胖的危害。然而，我國兒童單純性肥胖的發(fā)病率卻正以飛快的速度增加，其引起了全社會的關注。這一廣受關注的慢性疾病使學生對于兒童肥胖癥的發(fā)生機制、減肥療效的評價標準、如何更科學地評價減肥的療效等方面產生了濃厚的興趣。他們通過查閱大量國內外文獻發(fā)現(xiàn)，目前針灸減肥療法是治療兒童肥胖癥具有較好療效且無副作用的方法。國內近十余年對針灸治療肥胖癥的臨床研究有很多，但是以往的研究主要從生化和中醫(yī)的角度闡述，雖然中樞的腦電活動可以在動物上直接觀察到，但并不適應于人類。因此，人體針灸減肥的中樞機制及其療效評價的有效研究并不多見。經過充分的前期準備，我們一起將課題進行論證并修訂成“針灸對肥胖癥的功能磁共振研究”。通過課題的引導作用，學生將主動掌握本學科、本專業(yè)所必需的基礎理論和基本知識，以及深入了解與課題相關的國內外研究狀況。

2.3 引導和激發(fā)創(chuàng)新熱情

在整個科研課題的實施過程中鍛煉學生的創(chuàng)新思維。我們的七年制研究生通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題：兒童肥胖癥影響廣、危害大；然后提出問題：兒童單純性肥胖的發(fā)病機制及治療。下一步通過進行廣泛、深入的文獻學習以及和教師的商討，將研究課題縮小為“針灸對肥胖癥的功能磁共振研究”。在數(shù)據(jù)收集階段，學生獨立應用功能磁共振（BOLD-fMRI）完成不同體重青少年（肥胖癥與正常體重）志愿者大腦中樞對食物刺激反應的數(shù)據(jù)采集；應用MRI、MRS 完成不同體重青少年志愿者外周脂肪測量的數(shù)據(jù)采集；在數(shù)據(jù)分析及論文撰寫階段，學生獨立統(tǒng)計分析不同體重青少年志愿者大腦中樞對食物刺激的反應異同、外周脂肪含量的差別，同時分析青少年肥胖癥志愿者減肥前后中樞反應及外周脂肪含量的變化，最后規(guī)范完成論文的撰寫。這些研究結果多次參與國內重要會議并進行專題講座和展板交流，得到相關專家好評，而且，我們已發(fā)表核心及SCI 文章各1 篇。經過以上系統(tǒng)的臨床科研訓練，七年制研究生不僅按時完成臨床輪轉要求，還具備了臨床工作要求的堅實的理論基礎和實踐技能，而且他們的創(chuàng)新性思維意識和能力也得到啟發(fā)，還具備了獨立進行科研設計及實施的能力，讓其最終得到了全面、綜合的發(fā)展。

2.4 引導創(chuàng)新方向

引導學生將創(chuàng)新能力主要用在解決臨床和科研的實際問題上。自2003年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出了聯(lián)系基礎研究與臨床應用的轉化醫(yī)學（translational medicine，TM）的概念，其在全世界范圍內日益受到重視[3]。經過這幾年的快速發(fā)展，目前認為轉化醫(yī)學不僅指實驗室基礎研究到臨床應用的快速轉化和應用，它還包括根據(jù)臨床實際需要有針對性地開展基礎研究，從而使基礎研究更好地為臨床應用服務。我們在兒科醫(yī)學影像學七年制研究生實踐創(chuàng)新能力培養(yǎng)過程中正是基于這一指導思想，強調科研課題來源于臨床實踐并為臨床實踐服務；轉化醫(yī)學依賴于多學科交叉合作，在對兒科醫(yī)學影像學七年制研究生培養(yǎng)時，我們同樣重視兒科臨床和影像學的結合。這種“臨床實踐—科研課題—臨床實踐”的影像學教學模式不但使學生掌握了系統(tǒng)的專業(yè)知識和技能，并且培養(yǎng)了其創(chuàng)新能力和意識，使其在臨床工作中獲益良多。

重視培養(yǎng)影像醫(yī)學專業(yè)學生在臨床實踐中結合實際需求提出具體問題，并且制作各種動物模型，利用動物專用分子影像設備研究這些動物模型，然后將研究結果轉化為臨床應用的能力。目前，分子影像學的發(fā)展受到國際醫(yī)學界的廣泛重視，各國對于其臨床應用價值已有了充分認識[4]，因而，大量的人力、財力都被投入到支持分子影像發(fā)展的科研項目中，其中就包括動物專用分子影像設備的發(fā)展。為適應分子影像的進一步發(fā)展，我們在技術設備方面已經出現(xiàn)多模式顯像，即結合不同影像技術優(yōu)勢的顯像設備，如SPET/CT、PET/CT 一體機等。但是我們相應的研究人員儲備、技術力量發(fā)展卻遠不及技術設備的發(fā)展，因此，盡快培養(yǎng)具有轉化醫(yī)學思維的創(chuàng)新型影像醫(yī)學人才成為當務之急。以青少年創(chuàng)傷性顱腦損傷的研究為例[5]，研究者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)青少年創(chuàng)傷性顱腦損傷是青少年致死、致殘的主要原因，而其患病率及所致嚴重損害程度不斷增加，卻無有效治療藥物。研究者進一步探索發(fā)現(xiàn)，與成年人相比，青少年創(chuàng)傷性顱腦損傷與嚴重的腦水腫關系密切，而青少年與成年人腦水的差異可能可以解釋青少年創(chuàng)傷后有更高腦水腫的風險。Aquaporins（AQPs，包括 AQP1、AQP4、AQP9）作為水通道蛋白家族的成員在腦內水調節(jié)中發(fā)揮重要作用，因而，研究問題縮小為“AQPs 是否在青少年創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦內水含量的調節(jié)中發(fā)揮作用”。顯然，這種疾病值得研究者關注并探索研究，卻不能在臨床實踐中解決這個問題，但應用分子影像進行基礎科研課題研究卻可以解決這一臨床需求。采用動物專用核磁共振研究幼齡SD 大鼠創(chuàng)傷性顱腦外傷模型，并檢測AQPs 在腦外傷模型中的分布、表達。最后，研究者經過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與臨床實踐表現(xiàn)相似，該研究中也發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后1～3天在雙側大腦半球，無論是遠離還是接近損傷區(qū)域，都可以觀察到水含量增高及流動性降低；與AQP1、AQP9 相比，AQP4 在幼齡SD 大鼠腦外傷后第一周的腦水調節(jié)中發(fā)揮更重要的作用。在回答最初提出的問題后，結合臨床需求，研究者提出AQPs可以作為腦外傷后治療的靶點以改善其預后。綜合患者的發(fā)病年齡、腦外傷類型、損傷后評估時間點等損傷特異性參數(shù)，在合適的時間給予患者針對AQPs 的靶治療可能會給其帶來益處。該研究以臨床需求為出發(fā)點，在基礎研究中利用分子影像學尋求答案，最后將基礎研究結果延伸至臨床應用，充分體現(xiàn)了“臨床實踐—科研課題—臨床實踐”這一轉化醫(yī)學的重要宗旨。

綜上所述，從臨床實踐中引導學生提出科研問題，并以影像學技術解決這一問題的培養(yǎng)模式，為培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的高素質影像專業(yè)人才開闊了新思路。為了適應醫(yī)學影像學發(fā)展和臨床工作的需要、培養(yǎng)更多具有高素質影像專業(yè)知識和能力的人才，關于影像醫(yī)學教學模式的探索任重道遠。

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[3]Albani S，Prakken B:The advancement of translational medicine-from regional challenges to global solutions[J].Nat Med，2009，15（9）:1006-1009.

[4]Conti PS，McEwan AJ，Pomper MG.Molecular imaging:the future of modern medicine[J].J Nucl Med，2008，49（6）:16-20.

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