肖宏，張文宏

1. 上海市(復旦大學附屬)公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508； 2. 復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海 200040

慢性乙型肝炎已成為我國和當今世界一個較嚴重的公眾健康問題。目前全球大約有3.5億乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，我國人群中約10%為慢性HBV攜帶者。對慢性乙型肝炎的治療，目前臨床上尚無特效治療方法，但積極有效的抗病毒治療有助于患者病情穩(wěn)定，可減緩或終止肝硬化發(fā)生，降低肝癌發(fā)生率，改善患者長期預后。聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，PEG-IFN)及核苷(酸)類似物是目前抗HBV治療的主要用藥，各有不同的作用機制。IFN有較強的免疫調(diào)節(jié)作用，直接抗病毒活性較弱，療程有限，且停藥后有持續(xù)應(yīng)答作用；而核苷(酸)類似物有較強的直接抗病毒作用，免疫控制作用弱，需長期治療，停藥后即使患者出現(xiàn)HBV e抗原(HBV e antigen，HBeAg)血清學轉(zhuǎn)換，也有30%～70%患者出現(xiàn)復發(fā)。

目前對抗病毒的認識已從持續(xù)抑制病毒復制向持續(xù)免疫控制病毒發(fā)展。持續(xù)免疫控制是IFN治療的主要優(yōu)勢，薈萃分析發(fā)現(xiàn)IFN較核苷(酸)類似物有更高的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率及HBV表面抗原(HBV surface antigen，HBsAg)陰轉(zhuǎn)率，但由于其費用高昂及不良反應(yīng)大，在治療過程中有必要盡早預測療效，篩選出療效不好的患者，及時調(diào)整治療方案。目前認為，治療前性別、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平、HBV DNA載量等與療效有關(guān)，在治療中療效判斷多根據(jù)HBV DNA變化，但目前證實在IFN治療中存在不同的病毒應(yīng)答模式，且停止治療后仍有應(yīng)答[1]，因此HBV DNA變化并不能有效預測療效。近年來血清HBsAg作為一項生物學標記引起了學術(shù)界的廣泛興趣， HBsAg水平與cccDNA密切相關(guān)，可反映肝臟受感染的細胞數(shù)量，其水平降低是免疫控制的重要體現(xiàn)；而HBeAg血清學轉(zhuǎn)換是抗病毒的滿意終點。隨著商業(yè)化微粒子分析法和電化學發(fā)光免疫分析技術(shù)的完善， HBsAg定量檢測在臨床廣泛應(yīng)用成為可能。在PEG-IFN治療中檢測HBsAg的變化成為目前的一個研究熱點，其水平變化有助于預測療效及確定何時終止治療。

1 HBsAg及HBeAg產(chǎn)生的病毒學基礎(chǔ)

完整的HBV是雙層衣殼的顆粒，稱Dane顆粒，直徑42～47 nm。外層是脂蛋白包膜，含有3種相關(guān)病毒包膜糖蛋白及來自于宿主細胞膜的脂類。包膜內(nèi)為核衣殼，含有病毒基因組和聚合酶。除完整的病毒顆粒外，HBV感染的細胞還產(chǎn)生2種不同的亞病毒脂蛋白顆粒：20 nm的小球形顆粒和相同直徑的絲狀顆粒。這些HBsAg顆粒僅含有包膜糖蛋白和宿主來源的脂雙層，以Pre-S1 mRNA和Pre-S2/S mRNA為模板而合成，數(shù)目通常比完整病毒顆粒超出1 000～10 000倍。可見HBsAg產(chǎn)生主要有2條途徑[2]。HBsAg水平與cccDNA有良好的相關(guān)性[3]，可反映機體受感染肝細胞的數(shù)量和機體受感染狀態(tài)，其水平降低在一定程度反映機體cccDNA水平下降。

HBV前C-C基因編碼HBV核心蛋白(HBV core antigen，HBcAg)和HBeAg，這2種蛋白是通過在具有共同讀碼框架上的2個可選的AUG開始引發(fā)翻譯的。前C區(qū)編碼1個信號肽序列，引導蛋白鏈進入分泌旁途徑。當?shù)鞍祖溄?jīng)過高爾基復合體時，細胞蛋白酶切割產(chǎn)生16 000的HBeAg，分泌進入血液。HBeAg與病毒顆粒組裝無關(guān)，也非病毒復制必需，外周血中HBeAg水平與cccDNA和HBV DNA水平無直接相關(guān)性。

2 HBsAg和HBeAg水平與慢性HBV感染自然史

慢性乙型肝炎自然史可分為免疫耐受、免疫清除、免疫控制﹝HBeAg陰性、HBV e抗體(HBV e antibody，HBeAb)陽性低復制期﹞及再活躍期4個階段。HBsAg水平與宿主免疫狀態(tài)有關(guān)，各階段HBsAg、HBV DNA水平均不一樣。香港陳力元對117例慢性乙型肝炎患者進行平均(99±16)個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免疫耐受期的HBsAg及HBV DNA水平最高，而免疫控制期HBsAg水平最低。在免疫控制期，大多數(shù)患者HBV DNA降低，8例患者出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg清除，這些后續(xù)發(fā)生HBsAg清除的患者每年HBsAg下降幅度明顯大于HBsAg陽性患者[4]。在HBV首次感染機體后會出現(xiàn)HBeAg，在慢性乙型肝炎自然史中HBeAg的自發(fā)血清學轉(zhuǎn)換是進入免疫控制期的標志，也是病情長期穩(wěn)定、遠期預后改善的標志。但免疫控制期要與HBeAg陰性慢性乙型肝炎進行鑒別。一項研究顯示，如果患者HBsAg≤650 IU/ml且HBV DNA ≤2 000 IU/ml，那么其預測免疫控制狀態(tài)的敏感度達82.1%，特異度達98%，陽性預測值達94%；如果HBsAg≤1 000 IU/ml且HBV DNA ≤2 000 IU/ml，那么特異度達95%，敏感度達91%，陽性預測值達87%[5]。因此，HBsAg水平反映了機體對HBV的持久免疫控制能力，是反映免疫控制的指標。

3 HBsAg和HBeAg定量檢測對PEG-IFN療效的預測

3.1 HBeAg陽性患者預測

雖然目前幾項小樣本研究認為基線HBsAg水平與持續(xù)病毒學應(yīng)答(sustained virological response，SVR)相關(guān)，但大樣本研究并不支持此結(jié)論[6,7]。

在PEG-IFN-α-2a治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的NEPTUNE研究中，納入患者超過500例，給予PEG-IFN-α-2a治療48周。治療結(jié)束時，取得持續(xù)病毒學應(yīng)答的患者HBsAg下降幅度顯著高于無應(yīng)答患者(-1.34 lgIU/mlvs. -0.61 lgIU/ml)，12周或24周時HBsAg<1 500 IU/ml可預測HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。達到上述標準者繼續(xù)治療至48周，停藥隨訪24周后，分別有57%和58%患者獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，其中近10%患者HBsAg陰轉(zhuǎn)。在12周或24周時HBsAg達到1 500～20 000 IU/ml的患者中，也分別有35%和42%取得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換[8]。香港陳力元對92例HBeAg慢性乙型肝炎患者單用PEG-IFN-α-2b或聯(lián)合拉米夫定治療32～48周，結(jié)果12周時HBsAg<1 500 IU/ml、24周時HBsAg≤300 IU/ml可預測持續(xù)病毒學應(yīng)答(陽性預測值分別為46%和62%)，24周時HBsAg≤300 IU/ml及下降>1 lgIU/ml是預測持續(xù)病毒學應(yīng)答的更有效指標[9]。同時，HBsAg水平變化也可指導早期停止治療。221例患者接受單獨PEG-IFN-α-2b或聯(lián)合拉米夫定治療52周，隨訪26周，治療中獲得應(yīng)答的患者HBsAg在第4周開始下降，到52周顯著降低。而無應(yīng)答者治療中HBsAg無明顯降低(3.3 lgIU/mlvs. 0.7 lgIU/ml)；治療12周后HBsAg無降低患者中，僅3%有應(yīng)答[10]。

HBeAg變化也是預測療效的關(guān)鍵因素。泰國一項研究顯示，33例慢性乙型肝炎患者接受PEG-IFN-α-2b治療48周，治療結(jié)束時有10例(33.3%)獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，治療前獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的患者HBeAg、HBsAg、HBV DNA及肝組織cccDNA水平低于未獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的患者。24周時HBeAg<200 S/CO是預測治療48周時HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的最佳指標(敏感度85%，特異度90%)，12周時HBeAg<240 S/CO也有相似的預測價值(敏感度75%，特異度80%)，均高于同期HBsAg及HBV DNA的預測價值[11]。另外，早期HBeAg消失不僅與持續(xù)病毒學應(yīng)答有關(guān)，還與HBsAg轉(zhuǎn)陰有關(guān)。172例患者接受單用PEG-IFN-α-2b或聯(lián)合拉米夫定治療52周，隨訪32周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后32周內(nèi)HBeAg消失的患者較32周后HBeAg消失的患者有更高的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率(43%vs. 30%)。隨訪結(jié)束后治療32周內(nèi)HBeAg消失的患者中有17例HBsAg轉(zhuǎn)陰，而32周后 HBeAg消失的患者中僅有2例[12]。在一項PEG-IFN-α-2a多中心臨床研究中，271例HBeAg陽性患者接受PEG-IFN-α-2a治療48周，如果HBeAg<10 PEIU/ml，治療48周后約52%患者出現(xiàn)持續(xù)病毒學應(yīng)答；如果HBeAg為10～100 PEIU/ml，治療24周后約20%患者獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答；但如果HBeAg>100 PEIU/ml，治療24周后僅4%患者獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答。因此，治療中持續(xù)高水平的HBeAg也是無應(yīng)答的預測指標[13]。

3.2 HBeAg陰性患者預測

歐洲一項小規(guī)模研究納入48例慢性乙型肝炎患者，接受PEG-IFN-α-2a治療48周，治療結(jié)束后隨訪24周和48周。結(jié)果共有25例患者獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答， HBsAg顯著降低僅見于發(fā)生持續(xù)病毒學應(yīng)答的患者。12周時HBsAg水平下降≥0.5 lgIU/ml及24周時下降≥1 lgIU/ml對持續(xù)病毒學應(yīng)答具有高度預測價值，陽性預測值分別為89%和92%，獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答的患者在停止治療后HBsAg水平仍持續(xù)下降[14]。另一項回顧性研究納入120例慢性乙型肝炎患者，接受PEG-IFN-α-2a治療48周，隨訪24周。結(jié)果治療12周及24周時，如果HBsAg下降≥10%，其持續(xù)病毒學應(yīng)答率均顯著高于HBsAg下降<10%的患者(47%vs.16%；43%vs. 13%)[15]。

此外，HBsAg下降幅度也與HBsAg清除有關(guān)。一項大規(guī)模PEG-IFN-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的全球多中心研究納入537例患者，接受48周治療。結(jié)果表明，獲得病毒學應(yīng)答的患者HBsAg下降幅度顯著高于未獲得病毒學應(yīng)答的患者。48周時HBsAg<10 IU/ml且治療中下降>1 lgIU/ml可預測停止治療后3年的HBsAg清除[16]。與此相似，單獨PEG-IFN-2a或聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者，在12周時HBsAg≤1 500 UI/ml的患者中35%出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰[17]。

也有研究認為，單純檢測HBsAg水平變化不足以精確預測療效。一項PEG-IFN-α-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的研究納入107例患者，接受48周治療并隨訪24周。結(jié)果有24例(22%)患者獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答，這些患者HBsAg在第8周時開始明顯下降，而HBV DNA在第4周時就明顯下降，12周時HBsAg下降及HBV DNA下降≥2 lg能準確預測患者是否獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答(陰性預測值100%)，否則可考慮終止治療[18]。

因此，在PEG-IFN治療中，患者早期HBsAg、HBeAg水平下降幅度與是否獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答有關(guān)。從目前研究報道來看，治療12周和24周是預測持續(xù)病毒學應(yīng)答的重要觀察時間節(jié)點，而HBsAg下降幅度與HBV DNA下降幅度聯(lián)合預測有望進一步提高預測準確度。 HBeAg陽性患者如果12周時HBsAg無下降或維持高水平HBeAg，HBeAg陰性患者如果HBsAg無下降且HBV DNA下降<2 lg，可考慮優(yōu)化治療。在治療期間檢測HBsAg、HBeAg的另一項意義還在于可區(qū)分無應(yīng)答與延遲應(yīng)答患者。根據(jù)目前的臨床研究結(jié) 果，2012年歐洲肝臟研究學會(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南提出了基于HBsAg水平應(yīng)答指導治療的臨床應(yīng)用意見：HBeAg陽性患者PEG-IFN治療12周時HBsAg<1 500 IU/ml是預測HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的敏感指標，如果12周時HBsAg>2 000 IU/ml或無明顯下降，可考慮終止治療；HBeAg陰性患者12周時如果HBsAg無下降及HBV DNA降低<2 lg，亦可終止治療[19]。

4 結(jié)語

在PEG-IFN治療期間檢測HBsAg變化可為部分患者提供最佳的治療策略，充分研究治療期間HBsAg及HBeAg變化規(guī)律及其與應(yīng)答的關(guān)系可為應(yīng)答指導治療(response-guided therapy，RGT)或個體化治療提供重要的參考依據(jù)。

但目前仍存在許多問題。首先是商業(yè)化、標準化檢測方法的確定，目前已發(fā)表文獻中HBsAg定量檢測多采用微粒子分析法(雅培公司Architect或Axym)和電化學發(fā)光免疫分析技術(shù)(羅氏公司Zkec-sys2010)。其中雅培公司Architect或Axym用得更為普遍，檢測范圍為0.05～250 IU/ml (世界衛(wèi)生組織推薦單位為IU/ml)，經(jīng)標本稀釋可達125 000 IU/ml。HBeAg定量檢測也采用化學發(fā)光法(微粒子化學發(fā)光或電化學發(fā)光)，但多屬于半定量檢測，結(jié)果以樣本吸光度與臨界值比值(S/CO)或臨界值指數(shù)(cut off index, COI)來表示。近年來，羅氏及雅培公司相繼開發(fā)出HBeAg定量檢測方法，根據(jù)S/CO或COI值在一定范圍內(nèi)與HBeAg含量呈線性關(guān)系，以德國保羅埃利赫研究所提供的HBeAg制定標準曲線，從而實現(xiàn)HBeAg定量檢測，結(jié)果以PEIU/ml表示。但目前沒有HBeAg定量檢測商品化試劑盒，也無世界衛(wèi)生組織標準。

目前對治療時間、IFN亞型、應(yīng)答定義均存在差異，且基線HBsAg水平及治療中HBsAg水平下降均與HBV基因型有關(guān)[20]，因此HBsAg水平在PEG-IFN治療中的變化規(guī)律、HBsAg水平變化對HBeAg血清學轉(zhuǎn)換及HBsAg清除的預測價值仍需更多的臨床研究。此外，各研究中HBsAg、HBeAg下降預測值比較“苛刻”，只有較少患者能達到，因此對HBsAg、HBeAg下降的臨界值及觀察的最佳時間點，HBsAg、HBeAg、HBV DNA變化的聯(lián)合預測價值也需進一步研究，如何優(yōu)化HBsAg水平對PEG-IFN療效的預測仍然是臨床實踐中面臨的一個重要問題[19]。由于我國的HBV感染途徑及基因型與國外，尤其與歐美國家差別較大，這方面的研究尤為顯得重要。

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