畢美娟 劉艷新 孫紅蕾 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院心內(nèi)科 焦作 454100

我科自2009－03－2010－12對(duì)收治的老年心腦血管病患者分別采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）與靜脈留置針兩種途徑進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將比較結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例隨機(jī)分為A組（PICC置管組）25例，男13例，女12例，年齡62～86歲；B組（靜脈留置針組）25例，男14例，女11例，年齡64～93歲。疾病種類(lèi)：冠心病、心肌梗死、高血壓、腦出血、腦梗死。2組患者在年齡、性別比、疾病分布上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔靜脈導(dǎo)管，B組選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的VIALDN材料制成的型號(hào)為20～22G靜脈留置套管針。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管法：向患者解釋清楚取得配合，與穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°，選擇肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三肋間的距離，同時(shí)測(cè)量上臂臂圍。消毒皮膚鋪無(wú)菌孔巾。沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度，移去導(dǎo)絲，連接肝素帽，穿刺點(diǎn)放一個(gè)無(wú)菌棉球，壓迫止血并觀察局部出血情況，用10cm×12cm無(wú)菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束拍胸部正位片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 留置針置管法：選擇前臂彈性好，較直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，以15°～30°行靜脈穿刺，見(jiàn)血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2cm，使外套管尖端全部進(jìn)入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開(kāi)止血帶，用透明貼固定。

1.2.3 觀察方法：2組患者置管留置時(shí)間、并發(fā)癥、靜脈炎分級(jí)［1］（0級(jí)：無(wú)不良反應(yīng)；Ⅰ級(jí)：沿靜脈途徑疼痛＜2d，無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛3～5d，局部發(fā)紅或腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛＞5d，局部發(fā)紅、腫脹或水皰，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ級(jí)：疼痛不能耐受，停藥）以及日常生活自理能力等一系列基本活動(dòng)方面進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管留置時(shí)間比較 A組置管留置10～60d，平均30 d；B組留置7～15d，平均10d。2組留置管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），拔管后均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.2 主要并發(fā)癥情況比較 PICC置管1例導(dǎo)管滲漏發(fā)生于置管42d，破裂點(diǎn)在靠近連接器處，因?qū)Ч鼙谳^薄且柔軟，患者活動(dòng)時(shí)不小心由堅(jiān)硬物碰撞所致，將滲漏處導(dǎo)管消毒后以無(wú)菌剪刀將破裂處剪斷，再接上連接器，不影響導(dǎo)管的使用。靜脈置管組3例導(dǎo)管滲漏，2例脫落，1例阻塞。其中3例導(dǎo)管滲漏，是由于老年患者皮下脂肪少皮膚松弛，活動(dòng)時(shí)致導(dǎo)管移位，予拔掉留置針后，局部用硫酸鎂濕敷，滲液吸收，未引起皮膚組織損傷；另2例脫落，發(fā)生于晚上睡眠時(shí)；1例阻塞是因頭皮針與肝素帽分離，引起導(dǎo)管堵塞，均給予拔管重置管，見(jiàn)表1。

表1 2組主要并發(fā)癥情況比較 （n）

2.3 置管后靜脈炎情況比較 按上述標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)2組置管后靜脈炎情況，A組靜脈炎發(fā)生率明顯少于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組靜脈炎情況比較 （n）

2.4 日常生活自理能力比較 A組穿刺部位在肘部，不限制臂部活動(dòng)，可正常自理個(gè)人日常生活等一系列基本活動(dòng)，B組穿刺部位在前臂，正常的日常生活需人照顧。因此，A組日常生活自理能力明顯優(yōu)于B組。

3 討論

隨著人口的老齡化，醫(yī)院中老年腦血管病患者也相應(yīng)增加，而靜脈輸液已成為常用的治療方法。靜脈穿刺成功與否直接影響老年人對(duì)靜脈穿刺輸液治療的接受程度，從而影響治療效果，所以老年患者靜脈輸液的依從性是影響治療效果的主要因素。

PICC是經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管置入操作方便，可減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，PICC一次置管，最長(zhǎng)可保留近1a［2］，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，各種藥物通過(guò)PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，既避免了某些藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每日靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本，減少靜脈的破壞、穿刺疼痛、局部感染，減輕患者緊張心理，護(hù)理技術(shù)滿(mǎn)意度大大提高。同時(shí)PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)處，留在血管內(nèi)45～50cm，無(wú)液體外滲等情況出現(xiàn)，由于導(dǎo)管極軟，日?；顒?dòng)不受限制。而靜脈留置管與血管壁機(jī)械磨擦機(jī)會(huì)多，導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷的機(jī)會(huì)增多；其次，靜脈越小血容量越小，滯留在血管內(nèi)的血藥濃度相對(duì)較高，加重了藥物對(duì)血管內(nèi)膜的化學(xué)性刺激［3］。同時(shí)老年患者長(zhǎng)期靜脈輸藥，靜脈內(nèi)膜發(fā)生損傷導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎，同時(shí)通透性增加，藥物外滲引起局部皮膚及皮下軟組織炎癥；另外，留在血管內(nèi)的塑料套管較短，如位于關(guān)節(jié)處，肢體活動(dòng)受限，易引起穿刺點(diǎn)處發(fā)生滲液，引起炎癥反應(yīng)。

本研究表明，在老年心腦血管患者中PICC與靜脈留置針在留管時(shí)間長(zhǎng)短、并發(fā)癥、靜脈炎及日常生活方面均優(yōu)于靜脈留置針，值得臨床推廣。

［1］ 張?zhí)鞚桑旃鉄?.腫瘤學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：75.

［2］ 熊巨光，王永進(jìn)，顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：8.

［3］ 陳中萍.PICC在臨床中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（24）：124.