高 徽 胡 偉

遼寧鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞍山 114001

急性腦卒中患者中，經(jīng)?？梢杂^察到入院時(shí)血壓升高，之后逐漸恢復(fù)至正常范圍的血壓變化特點(diǎn)［1］。而入院時(shí)低的收縮壓被報(bào)告與卒中發(fā)生后36h內(nèi)的病情惡化有關(guān)［2］。目前，抗高血壓治療作為腦卒中的二級(jí)預(yù)防已經(jīng)在PROGRESS研究中被確立［3］，然而關(guān)于卒中發(fā)生后多久開始抗高血壓治療合適，仍是積極探討的問題。

本研究的目的在于，通過系統(tǒng)的血壓測(cè)量探究急性腦卒中患者早期血壓變化情況，探討血壓變化的過程是否受下述因素影響：包括卒中類型、卒中嚴(yán)重程度、既往高血壓史、進(jìn)展加重的腦卒中等。本試驗(yàn)研究輕中度腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作病人入院后多久的血壓水平與發(fā)病后1周或3個(gè)月后的血壓水平相當(dāng)，同時(shí)研究入院當(dāng)日的血壓情況與3個(gè)月后疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本試驗(yàn)為前瞻性、觀察性研究，從鞍山市中心醫(yī)院2010－10—2011－06急診入院、發(fā)病12h內(nèi)的急性腦卒中患者中，我們連續(xù)觀察292例病人，其中腦梗死（CI）187例（64%），顱內(nèi)出血（ICH）44例（15%），TIA 61例（21%）。

1.2 方法 對(duì)入選病人均行頭部CT檢查，CI、ICH及TIA的診斷基于臨床癥狀和CT檢查結(jié)果，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］，隨訪情況依據(jù)門診（約20%）及電話調(diào)查（約80%）。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度應(yīng)用斯堪的那維亞卒中量表（SSS）評(píng)分，分別在入院時(shí)、第2天、第4天和第7天評(píng)分。既往高血壓史依據(jù)患者本人或家屬提供病史。對(duì)于已經(jīng)在進(jìn)行高血壓治療的病人，一般停用高血壓藥物12～24h觀察，之后恢復(fù)先前的治療方案。一般在卒中發(fā)病的48h內(nèi)，急性高血壓通常不處理。參與本次試驗(yàn)的病人在入院后至少12h內(nèi)未接受降血壓治療。血壓的測(cè)量在第1個(gè)24h內(nèi)每2h測(cè)量1次，接下來的24h每4h測(cè)量1次，3～7d每天至少測(cè)量1次血壓，3個(gè)月時(shí)約20%病人到門診測(cè)量記錄血壓。病人取仰臥位、應(yīng)用血壓檢測(cè)儀或標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)人工測(cè)量血壓，平均動(dòng)脈壓（MAP）＝舒張壓＋1／3（收縮壓－舒張壓）。

關(guān)于預(yù)后的評(píng)價(jià)，腦卒中3個(gè)月后應(yīng)用改良Rankin scale（mRS）量表評(píng)價(jià)［5］，截止2011－10完成3個(gè)月時(shí)用mRS評(píng)價(jià)，16例（5.5%）病人失訪。

依照入院時(shí)病情嚴(yán)重程度分組，SSS≤25分作為分組的截點(diǎn)，＜25分病人為臥床或合并其他嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，被歸為嚴(yán)重腦卒中組，SSS＞25分為輕中度腦卒中組。進(jìn)展性腦卒中被定義為卒中發(fā)生后72h內(nèi)，SSS評(píng)分至少下降2個(gè)點(diǎn)持續(xù)至少4h。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用Spearman

相關(guān)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

在3個(gè)診斷組中，MAP在入院后的前幾個(gè)小時(shí)內(nèi)下降，且出血性腦卒中比缺血性腦卒中MAP水平高（P＜0.001）。見圖1、2、3。基本情況特征見表1。

圖1 187例腦梗死病人MAP隨時(shí)間變化過程

圖2 44例腦出血病人MAP變化過程

圖3 61例TIA病人MAP變化過程

表1 61例患者的基本特征

嚴(yán)重腦梗死組與輕中度腦梗死組血壓變化明顯不同（見圖4、5）。嚴(yán)重腦梗死組可觀察到血壓呈緩慢下降，而不是陡然下降。入院時(shí)輕中度腦梗死的平均收縮壓170mmHg，嚴(yán)重腦梗死162mmHg（P＜0.001）。嚴(yán)重和輕中度腦梗死組入院4h后平均收縮壓160mmHg。

CI病人入院時(shí)和入院4h后的MAP（ΔBPMAP）與神經(jīng)缺損（SSS）有關(guān)（ρ＝0.14，P＜0.001），嚴(yán)重腦梗死組（平均ΔBPMAP 1.9mmHg）和輕中度腦梗死組（平均ΔBPMAP 8.4mmHg）有顯著區(qū)別（t－test，P＜0.001）。ΔBPMAP與3個(gè)月后的預(yù)后也有關(guān)（ρ＝－0.13，P＜0.001）。ΔBPMAP變化明顯者3個(gè)月后有更好的預(yù)后。相似的結(jié)果也見于收縮壓情況：入院后收縮壓的平均變化（ΔBPSYS）與神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)（ρ＝0.12，P＝0.003），也與3個(gè)月后的結(jié)局有關(guān)（ρ＝－0.14，P＝0.001）。也就是說，更明顯的收縮壓下降與輕度神經(jīng)功能缺損及良好的預(yù)后有關(guān)。嚴(yán)重腦梗死平均ΔBPSYS為2.4mmHg，輕中度腦梗死平均ΔBPSYS為10.4 mmHg，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

輕中度腦梗死病人不同時(shí)間的血壓變化比較見表2。入院后24h的血壓水平已達(dá)到相當(dāng)于4d或3個(gè)月后的穩(wěn)定水平，嚴(yán)重腦卒中病人前7d的血壓水平要比3個(gè)月后的血壓水平高。

腦梗死病人入院時(shí)血壓高，之后很快下降，預(yù)示著腦卒中程度較輕微、預(yù)后更好；腦出血病人正相反，更高的血壓預(yù)示著腦卒中程度越重、預(yù)后更差。見表3。

圖4 131例輕中度腦梗死病人血壓變化情況

圖5 56例嚴(yán)重腦梗死病人血壓變化情況

表2 輕中度腦梗死病人不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓

表3 入院時(shí)MAP與腦卒中嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系

3 討論

腦卒中急性期患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因是多方面的，如腦卒中后的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛及機(jī)體對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)等，且其升高的程度與病灶大小、部位及病前是否患高血壓有關(guān)。臨床治療過程中，應(yīng)注意防止血壓下降過快而造成腦低灌注，加重腦損害。

我們研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期有高血壓史病人血壓升高更多。入院后最初4h內(nèi)血壓下降與輕度腦卒中程度和良好的預(yù)后有關(guān)；反之，血壓維持較高水平則與嚴(yán)重的腦卒中程度和不良預(yù)后有關(guān)。預(yù)后較好的輕中度腦卒中病人，傾向于入院時(shí)血壓較高，而入院后幾小時(shí)內(nèi)血壓及時(shí)下降的特點(diǎn)。根據(jù)血壓的這種變化特點(diǎn)可更好地評(píng)估病人的預(yù)后，進(jìn)而制定科學(xué)、合理、個(gè)體化的治療方案。

綜上，對(duì)于輕中度腦梗死或TIA病人，入院24h后的血壓水平與3個(gè)月后的血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于這類病人，較為確鑿的高血壓診斷，在腦卒中發(fā)生1d后即可確立。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)早期、及時(shí)制定腦卒中二級(jí)預(yù)防治療方案，提高治療依從性，從而使病人獲得更大的收益。

［1］ Morfis I，Schwartz RS，Poulos R，et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and haemorrhage［J］.Stroke，1997，28：1 401－1 405.

［2］ Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Effects of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］.Lancet，1994，344：156－159.

［3］ Progress Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril－based blood－pressure－lowering regimen among 6105individuals with previous stroke or transient ischaemic attack［J］.Lancet，2001，358：1 033－1 041.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì) .各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［5］ van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients［J］.Stroke，1988，19：604－607.