黃東明 呂澤平 覃少東 楊華丹 梁 活 楊 乙

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南寧 530021

血管性癡呆（vascular dementia，VD）指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆，VD是Alzheimer病之后第二常見的癡呆。隨著我國腦卒中發(fā)病率的升高，VD患者每年不斷增多，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。目前對于VD尚未有特效藥物。本文對90例VD患者進(jìn)行鹽酸多奈哌齊（安理申）和恩必普及鈣離子拮抗劑尼莫地平（尼莫同）聯(lián)合治療與單獨使用安理申治療的隨機(jī)對照臨床試驗，評估安理申聯(lián)合治療的療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009－01－2011－12我院神經(jīng)內(nèi)科就診的VD患者90例，所有VD患者均符合美國精神疾病統(tǒng)計和診斷手冊第4版（DSM－Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)［1－2］：（1）必須有癡呆，即有記憶損害及2個以上認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重程度已干擾日常生活和工作能力，臨床診斷癡呆時為精神狀況測試所證實；（2）2次以上腦卒中史，伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；（3）癡呆發(fā)生腦卒中后6個月內(nèi)，癥狀持續(xù)6個月以上；（4）腦影像學(xué)顯示小腦以外有2個梗死灶或腦室周圍白質(zhì)信號改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型癡呆及不能配合檢查的VD患者；（2）Hachinaki缺血積分＜7分；（3）合并嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者及有重癥糖尿病或精神病史者；（4）對鹽酸多奈哌齊過敏者；（5）不能合用抗膽堿能藥，或有酗酒及濫用藥物史者。所有患者隨機(jī)分為2組：安理申聯(lián)合恩必普及尼莫地平組（安理申聯(lián)合治療組）45例，男25例，女20例；年齡57～81歲，平均（65.6± 10.3）歲；鹽酸多奈哌齊組（安理申治療組）45例，男24例，女21例；年齡58～82歲，平均（66.4±10.6）歲。2組患者性別、年齡、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組均采用基礎(chǔ)藥物治療，包括抗血小板聚集、控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定動脈粥樣硬化等。在此基礎(chǔ)上安理申聯(lián)合治療組給予安理申片5mg，每晚1次，尼莫同片30 mg，tid，恩必普膠囊一次2粒（0.2g），4次／d；安理申治療組給予安理申片5mg，每晚1次。2組均連續(xù)治療16周。

1.3 療效判定 2組均于治療前和治療后8周、16周均進(jìn)行MMSE及ADL評定，16周對比MMSE評分的提高率即療效判定：MMSE評分提高分率＝（治療后得分－治療前得分）／治療前得分×100%。顯效：提高分率＞20%；有效：提高分率12%～19%；無效：提高分率＜12%。用MMSE檢測患者的認(rèn)知功能（定向力、計算力、記憶力、視空間及運用能力、語言能力等），ADL檢測日常生活自理能力。

表1 2組一般資料比較

1.4 安全性評估 主要包括藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測，記錄心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MMSE評分結(jié)果比較 2組治療前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安理申聯(lián)合組治療后8周、16周MMSE評分均高于同期安理申治療組，2組8周、16周MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分對比

2.2 2組治療前后ADL評分結(jié)果比較 2組治療前ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安理申聯(lián)合組治療后8周、16周ADL評分均高于同期安理申治療組，2組8周、16周ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3 2組臨床療效比較 安理申聯(lián)合治療組的顯效率、總有效率均明顯高于安理申治療組，2組16周后顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 治療前后ADL評分比較

表4 2組治療16周后療效比較 ［n（%）］

2.4 不良反應(yīng) 2組患者均無與上述藥物相關(guān)的藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)測，2組治療后心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能結(jié)果與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VD是指腦血管病變引起的腦損害后所致的癡呆。VD是AD之后第二常見的癡呆，65歲以上人群中癡呆的患病率5%，其中AD占全部癡呆的50%，VD占20%左右，AD合并AD占10%～20%［3］。隨著我國社會老齡化，腦血管病及VD發(fā)病率逐年上升，對社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前對VD尚無特效藥物治療，常規(guī)治療包括治療腦血管病及癡呆。最早表現(xiàn)為認(rèn)知功能缺陷，如記憶力下降，隨著記憶力的減退逐漸出現(xiàn)計算力、判斷力、抽象思維能力、語言功能等不同程度的下降［4－5］。VD的發(fā)病機(jī)制主要是由于腦血管病變導(dǎo)致腦組織中膽堿能遞質(zhì)水平降低，膽堿能功能異常，導(dǎo)致認(rèn)知癡呆表現(xiàn)。有證據(jù)表明，與在AD患者中觀察到的類似，膽堿能神經(jīng)元缺陷也可能與VD有關(guān)［6］。國外學(xué)者對CT和MRI均顯示存在腦血管病變的VD患者（排除其他癡呆疾病）進(jìn)行為期6個月的多奈哌齊治療，結(jié)果認(rèn)知功能與肢體功能均有所改善［7］。恩必普的主要成分是丁苯酞，研究表明恩必普可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，它可能通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等，有較強(qiáng)抗腦缺血，減輕腦水腫，改善腦缺血后腦的能量代謝與缺血區(qū)微循環(huán)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用［8－10］。尼莫地平為第2代二氫吡啶類鈣拮抗藥，可選擇性抑制Ca2＋向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)流，同時抑制動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增高，動脈平滑肌松弛，全身小動脈擴(kuò)張，血管阻力降低，血流改善。其具有高度的脂溶性，容易透過血－腦屏障進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，更多地聚集在腦血管周圍，對腦血管具有較強(qiáng)的選擇性作用。尼莫地平具有保護(hù)和促進(jìn)記憶、促進(jìn)智力恢復(fù)的作用［11］。

本研究結(jié)果顯示，2組治療前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安理申聯(lián)合治療組治療后8周、16周MMSE評分均高于同期安理申治療組，2組8周、16周MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組治療前ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安理申聯(lián)合治療組治療后8周、16周ADL評分均高于同期安理申治療組，2組8周、16周ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。安理申聯(lián)合治療組顯效率、總有效率均明顯高于安理申治療組，2組16周后顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者均無與上述藥物相關(guān)的藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重不反應(yīng)監(jiān)測，2組治療后心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安里申聯(lián)合治療組較安理申治療組更能改善患者的認(rèn)知功能和日常生活活動能力，且無不良反應(yīng)。

安理申和恩必普及尼莫同聯(lián)合治療血管性癡呆，改善認(rèn)知功能及日常生活活動能力優(yōu)于單獨使用安理申治療，是一種安全可靠的治療方法。

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