宋宏恩 郭 輝 曹海燕 吳朝輝 李慶菲 程建麗

河南鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鞏義 451200

重型顱腦損傷是目前神經(jīng)外科常見的急重癥，病死率高，傷殘程度重，后遺癥多，嚴重影響患者生活質(zhì)量。如何對預(yù)后進行評估和有效治療是神經(jīng)外科研究的重要課題。本研究對146例重型顱腦損傷患者的臨床資料作回顧性分析，旨在探討影響患者預(yù)后的主要因素，為臨床治療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009－01—2011－12收治重型顱腦損傷患者146例，男98例，女48例；年齡14～78歲，平均（38.12 ±12.35）歲。納入標準：入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，頭顱CT檢查，確診為重型顱腦損傷。致傷原因：車禍傷89例，墜落傷及摔傷21例，其他損傷36例。損傷類型：單純顱腦損傷66例，顱腦損傷＋胸腹傷和（或）全身多發(fā)骨折80例。GCS評分：3～5分65例，6～8分81例。

1.2 治療方法 入院后密切觀察病情動態(tài)變化，根據(jù)情況復(fù)查頭顱CT，109例有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)和（或）去骨瓣減壓術(shù)等。保守治療37例患者及術(shù)后患者均予以脫水、抗感染、抗休克、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)劑、亞低溫腦保護及防治各種并發(fā)癥等綜合治療。

1.3 觀測指標 見表1。

1.4 預(yù)后評估 出院后3個月根據(jù)格拉斯預(yù)后評分（GOS）和生存狀態(tài)將預(yù)后分為兩個級別，GOS≥3分為預(yù)后良好，GOS＜3分、植物生存和死亡為預(yù)后不良。本資料共97例預(yù)后良好，49例預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，PASW Statistics 18統(tǒng)計軟件包對影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)因素進行Logistic回歸分析。

表1 觀察變量及賦值

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素為血糖、體溫、CT環(huán)池形態(tài)、多發(fā)性損傷、并發(fā)腦疝、合并傷、顱內(nèi)血腫、白細胞計數(shù)、年齡、GCS評分、收縮壓（P＜0.05或P＜0.001），而性別、受傷至入院時間、顱骨骨折對預(yù)后無影響（P＞0.05）。見表2。

表2 影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析

2.2 多因素分析 對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素逐步前進法引入Logistic回歸分析，最終篩選出腦疝（OR＝4.632，95%CI 2.195～9.778）、體溫（OR＝3.822，95%CI 1.845～7.917）、血糖（OR＝3.096，95%CI 1.494～6.418）、年齡（OR＝2.923，95%CI 1.429～5.978）、GCS評分（OR＝0.426，95%CI0.211～0.861）對重型顱腦損傷患者的預(yù)后有顯著影響（P＜0.01），見表3。

表3 重型顱腦損傷患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討論

有關(guān)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素報道甚多［1－3］，但由于各因素與預(yù)后之間有著錯綜復(fù)雜的相互關(guān)系及各研究的觀察指標、研究對象、分析方法等不一致，得出的結(jié)論也不盡相同。本研究采用Logistic回歸篩選獨立影響因素，量化各影響因素與預(yù)后的關(guān)系。最終結(jié)果表明，腦疝、血糖、體溫、年齡和GCS是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的獨立因素。

腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象，影響腦部代謝，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的直接因素。出現(xiàn)廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹引起腦中線結(jié)構(gòu)明顯移位需緊急手術(shù)治療時，在術(shù)中往往發(fā)生急性腦膨出，即使雙側(cè)開顱大骨瓣減壓仍預(yù)后不良［4］。因此，應(yīng)重視腦疝的處理，腦疝一旦發(fā)生要及時手術(shù)，可采用亞低溫治療以有效降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，改善腦循環(huán)爭取良好預(yù)后［5］。顱腦損傷后引發(fā)高熱，主要是中樞性高熱、繼發(fā)感染、血栓性靜脈炎等引起［6］。高熱增加腦部的代謝消耗，導(dǎo)致腦組織細胞乳酸堆積，加重腦細胞酸中毒，增加谷氨酸鹽的釋放和中心粒細胞的活性，引起或加重繼發(fā)性腦損傷，嚴重影響患者預(yù)后［7］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，傷后血糖的增高水平與傷情嚴重程度成正相關(guān)，血糖越高，其造成植物生存和死亡的危險性也明顯增加［6］。本文結(jié)果顯示，血糖是獨立的預(yù)后判斷因素，血糖＞15mmol／L的患者預(yù)后不良的發(fā)生率是血糖≤15mmol／L患者的3.096倍。血糖變化與機體應(yīng)激機制和損害部位有關(guān)［8］，因創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺大量釋放，胰高血糖素分泌增加，糖原分解和糖異生作用增強，從而使血糖升高，重型顱腦損傷可影響下丘腦、垂體前葉功能，導(dǎo)致靶腺軸結(jié)構(gòu)及其功能改變，也會導(dǎo)致高血糖。年齡是顱腦損傷患者的一個獨立預(yù)后因子［9］，隨著年齡增長，預(yù)后逐漸變差。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過50歲患者的轉(zhuǎn)歸明顯比年輕患者差，在校正了混雜因素影響后，50歲以上患者預(yù)后不良的風(fēng)險相當于小于50歲患者的2.923倍。原因是中老年患者器官組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，代償功能減退，全身抵抗力明顯下降，從而增加了顱腦損傷后并發(fā)癥的發(fā)病率，病死率上升［10］。GCS評分與腦外傷患者的預(yù)后呈負相關(guān)［11－13］，GCS越低，預(yù)后越差。

總之，腦疝、血糖、體溫、年齡和GCS是預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后的獨立指標，臨床要充分認識，及時采取科學(xué)的防治手段，最大限度改善預(yù)后，減少致殘和病死的發(fā)生。

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