王莉英，張存海，葛學(xué)娣，方金燕

重型顱腦損傷患者一般昏迷時間長，且需機(jī)械通氣，因此，肺部感染是重度顱腦損傷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是死亡的主要原因之一［1］。纖維支氣管鏡(纖支鏡)氣管內(nèi)注藥是治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的一種安全有效的方法，鏡下可直接抽吸痰液，解除深部氣道痰液阻塞，緩解患者呼吸困難的癥狀［2-3］，減少感染機(jī)會;對痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床選擇針對性的抗生素［2］;可以用藥物沖洗，保持氣管內(nèi)有高濃度的抗菌藥物，更有效地發(fā)揮抗感染作用［4］?，F(xiàn)將我院39 例經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)注藥治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床應(yīng)用及護(hù)理配合體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2010 年10 月至2011 年9 月收治的重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染78 例，患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)重型顱腦損傷，肺部感染診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［5］，男53 例，女25 例;年齡20 ～61(41.5±3.0)歲;致傷原因:交通事故傷51 例，打擊傷9 例，墜落傷11 例，其他7 例;腦挫裂傷并急性硬膜下血腫37 例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫21 例，硬膜下血腫并顱底骨折20 例;肺部感染發(fā)生時間為顱腦損傷后1 ～20(8.5±2.0)d。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39 例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)療法，包括化痰、平喘、氣道霧化及抗生素抗感染等治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)注藥治療?；颊呷∑脚P位，肩部墊軟枕，頭后仰，經(jīng)鼻或口腔插入纖支鏡至氣管，吸凈氣管及支氣管腔內(nèi)分泌物，之后將連接注射器的硅膠管通過纖支鏡活檢通道插入，分次緩慢注入37℃滅菌生理鹽水10 ～20 ml，總量不超過100 ml，注射后用負(fù)壓吸引，再根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)選用抗生素用37℃生理鹽水5 ml 稀釋后，注入病變支氣管內(nèi)，每周2 ～3 次。根據(jù)患者病情療程1 ～4 周。1.3 療效判斷 以治愈、顯效及有效合計為總有效，計算總有效率，具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下，治愈:臨床癥狀消失，白細(xì)胞計數(shù)及分類正常，胸部X 線片或胸部CT 示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影者。顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，外周血白細(xì)胞、血?dú)夥治稣?，胸部影像學(xué)示炎癥陰影基本消失。有效:臨床癥狀有所改善，白細(xì)胞總數(shù)下降，胸部X 線片或胸部CT 示病灶有吸收。無效:癥狀無緩解，胸部影像學(xué)示病灶不吸收或擴(kuò)大者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的療效比較 觀察組的總有效率為97.4%，對照組為79.5%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。

表1 兩組患者的療效比較［例(%)］

2.2 兩組患者肺部感染控制時間比較 觀察組患者肺部感染控制時間為(9.0±3.5)d，對照組為(14.5±4.0)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥 行纖支鏡氣管內(nèi)灌洗過程中，1例出現(xiàn)心律失常，3 例血氧飽和度降至85%，立即暫停操作，待癥狀緩解后治療。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 復(fù)習(xí)病歷資料 熟悉患者病史，查看術(shù)前血常規(guī)、血凝全套、血?dú)夥治觥⑿夭縓 線片或胸部CT，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.1.2 用物準(zhǔn)備 備好已消毒好的纖支鏡、無菌物品(紗布、痰液收集器、注射器等)、滅菌石蠟油、2%利多卡因及搶救車，生理鹽水加溫至37℃左右，必要時備鎮(zhèn)靜劑。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 治療前2 h 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，以防食物返流;床頭搖平，去枕平臥位，必要時肩下墊一軟枕，頭稍后仰;徹底清除人工氣道內(nèi)和口鼻腔分泌物，上呼吸機(jī)給予100%純氧;檢查監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)是否連接好。

3.2 術(shù)中配合及護(hù)理

3.2.1 密切配合醫(yī)生 ①將纖支鏡連接好負(fù)壓吸引裝置，將負(fù)壓調(diào)至0.04 ～0.0533 mPa，用滅菌石蠟油潤滑纖支鏡前端。②進(jìn)鏡后，按醫(yī)囑接痰液收集器留取痰標(biāo)本，連接注射器，將加溫至37℃左右的生理鹽水分次緩慢注入10 ～20 ml，總量不超過100 ml，注射后用負(fù)壓吸引，再根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)選用抗生素(0.5%甲硝唑10 ml 加地塞米松5 ～10 mg較為常用)用37℃生理鹽水5 ml 稀釋后，注入支氣管內(nèi)。③如患者過度煩躁，適當(dāng)給予約束或按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

3.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化 進(jìn)鏡后密切觀察監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)指標(biāo)(心率、心律、血氧飽和度、呼吸、血壓)，同時觀察患者有無發(fā)紺、出汗、過度煩躁等。如患者出現(xiàn)心率＞140 次/min 或＜60 次/min、血氧飽和度下降至88%以下，出現(xiàn)心律不齊，發(fā)紺，過度煩躁應(yīng)立即報告醫(yī)生，暫停操作或退鏡，待情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)。如患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等意外，應(yīng)立即停止操作，配合醫(yī)生搶救。

3.2.3 嚴(yán)格無菌操作 操作過程中，嚴(yán)格無菌操作，減少感染機(jī)會，動作輕柔、并且快、穩(wěn)，不能持續(xù)吸引以免造成患者缺氧加重。

3.3 術(shù)后護(hù)理 ①退鏡后繼續(xù)嚴(yán)密觀察生命體征，如不穩(wěn)定及時報報醫(yī)生協(xié)助處理，并采取有效的護(hù)理措施。②保持呼吸道通暢，定時翻身拍背吸痰，觀察痰液的性質(zhì)及量。做好口腔護(hù)理，擦凈口鼻周圍分泌物。③術(shù)后2 h 內(nèi)暫停胃腸內(nèi)營養(yǎng)注入。

［1］ 龔進(jìn)紅，金麗芳，金月紅，等.纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療重型顱腦傷患者肺部感染的護(hù)理［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(2):166-167.

［2］ 羅洪海，彭玉平，李濤平，等.早期纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗救治重癥腦科患者的臨床意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26(6):595-597.

［3］ 秦文婧，孟德榮，馮志軍.支氣管-肺泡灌洗術(shù)治療肺部炎癥20例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(5):464.

［4］ 李 鋒，陳 平，吳珍珍，等.顱腦損傷并發(fā)肺部感染相關(guān)因素及對策［J］.海南醫(yī)學(xué)，2005，16(8):13-14.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314-320.