李 雪 趙延軍 張 麗 胡 琦 王珂萌

近視眼準(zhǔn)分子激光手術(shù)，根據(jù)手術(shù)部位的不同主要分為板層角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)和表層角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)。近年來，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后引起的角膜前凸越來越受到眼科醫(yī)師的關(guān)注，同角膜切削比、剩余角膜基質(zhì)床厚度、眼壓等參數(shù)比較，術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度/術(shù)前角膜厚度(residual corneal stroma thickness/corneal thickness，RCST/CT)更能準(zhǔn)確反映準(zhǔn)分子激光手術(shù)給角膜帶來的影響，故本文比較了板層角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)中常規(guī)的LASIK及表層角膜準(zhǔn)分子激光切削術(shù)中的LASEK手術(shù)后角膜后表面的變化，分析不同RCST/CT對(duì)角膜后表面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院眼科視光學(xué)中心2009年9月至2010年5月期間的近視眼準(zhǔn)分子激光患者72例143眼，其中行LASIK者51例102眼，術(shù)前等效球鏡度數(shù)(－5.94±2.08)D;行LASEK者21例41眼，術(shù)前等效球鏡度數(shù)(－6.10±1.84)D。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前矯正視力不小于0.8，術(shù)后隨訪達(dá)6個(gè)月且手術(shù)前后資料完整，術(shù)后最佳矯正視力下降不超過1行，去除術(shù)后角膜創(chuàng)口愈合異常反應(yīng)的對(duì)象，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。

1.2 主要儀器 眼前節(jié)分析系統(tǒng)(Wavelight Allegro Oculyzer，美國)，準(zhǔn)分子激光機(jī)(Wavelight Allegro Retto，德國)，角膜厚度儀(Tomey SP-3000，日本)，角膜地形圖(Optikon 2000，意大利)，綜合驗(yàn)光儀(NidekRT-2100，日本)等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前、術(shù)后相關(guān)資料收集 術(shù)前行視力、裂隙燈、散瞳后綜合驗(yàn)光、Oculyzer眼前節(jié)分析、眼壓、波前像差、對(duì)比敏感度、三面鏡眼底檢查等，排除圓錐角膜及隱性圓錐、角膜變性、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部病變。應(yīng)用Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)，分別于術(shù)前、術(shù)后在自然瞳孔下測量術(shù)眼3次，選取最佳測量圖形，獲取角膜厚度圖、角膜前后表面曲率圖及角膜前后表面高度圖，分析術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月角膜后表面的高度圖，將術(shù)前與術(shù)后角膜后表面的高度圖進(jìn)行重疊比較，設(shè)定相同的后表面最佳擬合球面(posterior best fit sphere，PBSF)，以角膜中央直徑6 mm內(nèi)的最大后表面高度差異(difference posterior elevation，Diff)值作為角膜后表面前凸的指標(biāo)［1-2］(術(shù)前Diff值默認(rèn)為0)。檢查均由同一名醫(yī)師完成。

1.3.2 分組 根據(jù)患者接受手術(shù)術(shù)式的不同分成LASIK組(簡稱IK組)和LASEK組(簡稱EK組)，其中IK組51例102眼，EK組21例41眼。根據(jù)術(shù)后RCST/CT的不同將IK組患者分為IK-I組(RCST/ CT＜55%)15例30眼、IK-II組(55%≤RCST/CT＜60%)17例34眼和IK-III組(RCST/CT≥60%)19例 38眼。EK組均為RCST/CT≥60%。

1.3.3 術(shù)中測厚及術(shù)后保留角膜基質(zhì)床厚度的計(jì)算 術(shù)中應(yīng)用A超測厚儀分別測量接受兩種術(shù)式近視患者角膜瓣(基質(zhì)瓣或上皮瓣)下的角膜基質(zhì)床厚度，并記錄術(shù)中激光切削深度，計(jì)算術(shù)后保留角膜基質(zhì)床厚度百分比:RCST/CT=(角膜瓣下的角膜基質(zhì)床厚度－激光切削的深度)/角膜厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各指標(biāo)組間比較與配對(duì)比較分別行兩樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后不同時(shí)間、不同RCST/CT IK組和EK組角膜后表面Diff值的變化見表1。由表1知，IK-I組、IKII組和IK-III組各時(shí)間點(diǎn)角膜后表面Diff值均依次降低，IK-I組和IK-III組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，其余各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。IK-I組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月、6個(gè)月相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，3個(gè)月和6個(gè)月間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);IK-II組和IK-III組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月間角膜后表面的Diff值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

LASEK術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月角膜后表面Diff值同術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月間組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。基于相同的RCST/CT，比較IK-III組與EK組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月角膜后表面Diff值的變化，發(fā)現(xiàn)IK-III組和EK組角膜后表面Diff值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表1 術(shù)后不同時(shí)間、不同RCST/CT IK組和EK組角膜后表面Diff值的變化Table 1 Changes of Diff values at postoperative time points among different RCST/CT IK groups and EK group

3 討論

隨著準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)設(shè)備的更新，手術(shù)操作本身所致的并發(fā)癥已降至很低，而LASIK術(shù)后醫(yī)源性角膜前凸及引發(fā)的近視性屈光回退漸漸引起人們重視，因?yàn)樵摬l(fā)癥難以預(yù)計(jì)，并且對(duì)視力和視覺質(zhì)量影響嚴(yán)重。Seiler等［2］1998年首次報(bào)道了LASIK術(shù)后一種新的并發(fā)癥——角膜擴(kuò)張，也稱醫(yī)源性角膜擴(kuò)張。截止到2008年，文獻(xiàn)共報(bào)道200余例患者，而實(shí)際數(shù)量應(yīng)遠(yuǎn)超過這個(gè)數(shù)字，其發(fā)生率為0.04%～0.60%。該并發(fā)癥的出現(xiàn)使眼科屈光手術(shù)醫(yī)師對(duì)LASIK手術(shù)的安全性愈加關(guān)注，目前認(rèn)為角膜膨隆產(chǎn)生的可能原因是角膜基質(zhì)切削過多而致角膜生物力學(xué)改變［3-5］。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是采用193 nm的氟化氬激光對(duì)角膜光學(xué)區(qū)基質(zhì)進(jìn)行一定形狀的切削，改變角膜前表面曲率以矯正眼的屈光不正。由于角膜前表面受術(shù)中角膜瓣制作、激光切削及術(shù)后傷口愈合等因素的影響，很難通過前表面的數(shù)據(jù)來評(píng)估術(shù)后角膜形態(tài)學(xué)上的改變，而角膜后表面不直接受準(zhǔn)分子手術(shù)本身和愈合過程的影響，較角膜前表面更能準(zhǔn)確地反映術(shù)后角膜的變化，因此角膜后表面的數(shù)據(jù)——角膜后表面高度成為評(píng)估術(shù)后角膜形態(tài)變化的最敏感指標(biāo)［6］。很多學(xué)者對(duì)于LASIK術(shù)后角膜后表面的形態(tài)變化做了大量研究，但手術(shù)方式、RCST/CT等與準(zhǔn)分子激光手術(shù)術(shù)后角膜后表面前凸的相關(guān)性研究較少。

我們通過分析LASIK術(shù)后不同RCST/CT的患者角膜后表面的Diff值，發(fā)現(xiàn)隨著RCST/CT的增加，角膜后表面的Diff值依次降低，IK-I組角膜后表面的Diff值最大，和IK-III組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，說明了術(shù)后殘留角膜基質(zhì)床的多少對(duì)角膜生物力學(xué)有影響，RCST/CT大的患者術(shù)后角膜后表面的膨隆量小。我們比較了LASIK術(shù)后不同時(shí)間角膜后表面高度的變化，發(fā)現(xiàn)IK-I組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月、6個(gè)月相比顯著較高(均為P＜0.05)，以后逐漸下降且趨于平穩(wěn)，IK-II組和IK-III組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月角膜后表面的Diff值沒有顯著性變化(均為P＞0.05)。Seiler等［2］認(rèn)為，從生物力學(xué)角度考慮，角膜瓣下基質(zhì)床厚度只有保持在250 μm以上，才能盡量減少發(fā)生角膜擴(kuò)張的可能性。國內(nèi)眼科學(xué)者研究表明［7-9］，LASIK術(shù)后角膜后表面前凸增加，殘留角膜基質(zhì)床厚度小于250 μm者術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的危險(xiǎn)性可能增加。Wang等［10］通過對(duì)LASIK術(shù)后角膜后表面地形圖的觀察發(fā)現(xiàn)，角膜瓣下基質(zhì)床厚度為250 μm以下組的角膜后表面膨隆程度顯著大于250 μm以上組。Guirao［11］卻對(duì)這種已被普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)提出了不同意見，他認(rèn)為保留250 μm以上的基質(zhì)床厚度是不夠的，角膜厚度小于500 μm、高眼壓、低于彈性模型(Young’s modulus)平均值的一半都可以引起繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)源性圓錐角膜的患者術(shù)中保留的角膜基質(zhì)床厚度遠(yuǎn)大于250 μm，但仍發(fā)生了角膜擴(kuò)張，排除隱匿型圓錐角膜的因素外，說明術(shù)后保留250 μm這一安全金標(biāo)準(zhǔn)并不適合所有患者，由此我們提出臨床上使用RCST/CT作為術(shù)前評(píng)估手術(shù)安全性的指標(biāo)。同樣，陳躍國［12］提出承載因子的概念，即承載因子=術(shù)前角膜厚度/術(shù)后角膜瓣下基質(zhì)床厚度，承載因子小于2.1才安全。通過我們的研究認(rèn)為術(shù)后RCST/CT≥55%可以完全保證手術(shù)的安全性，RCST/CT＜55%(IK-I組)術(shù)后早期角膜的后表面變化較顯著，3～6個(gè)月時(shí)變化漸漸平穩(wěn)。同樣，我們分析了LASEK術(shù)后角膜后表面Diff值的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和術(shù)前相比，Diff值均增大，呈顯著性差異(均P＜0.05)，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月組間比較無顯著性差異(均為P＞0.05)，說明LASEK術(shù)后后表面的前凸比較穩(wěn)定?；谑中g(shù)方式的差異和手術(shù)適應(yīng)證的不同，EK組患者的RCST/CT均≥60%，同IK-III組相比，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的角膜后表面Diff值均較小，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。從本文的結(jié)果來看，IK組及EK組術(shù)后角膜后Diff值與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，該結(jié)果提示不論進(jìn)行LASIK還是LASEK手術(shù)，術(shù)后角膜后表面均有膨隆，這是由于手術(shù)切削了角膜基質(zhì)以及激光對(duì)角膜基質(zhì)及前彈力層的影響，致使角膜的生物學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使角膜張力減弱所致。隨著切削比值的增大，RCST的減少，角膜后表面高度值呈上升趨勢，因此，無論是LASIK手術(shù)或是LASEK手術(shù)，術(shù)中均需控制切削深度，尤其需要觀察剩余角膜基質(zhì)床的厚度比，以減少術(shù)后醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生。雖然LASEK和LASIK術(shù)后角膜都產(chǎn)生了膨隆現(xiàn)象，但在相同切削比情況下，LASEK較LASIK術(shù)后角膜膨隆程度輕，推測這是由于角膜淺層基質(zhì)比深層基質(zhì)的張力強(qiáng)［13］，致使LASIK術(shù)后角膜后表面膨隆大引起的。除此之外，如果具備同樣的角膜厚度想矯正同樣的屈光度的話，EK組術(shù)后角膜后表面的變化會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于IK組，因此從發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜的危險(xiǎn)性來說，LASEK是一種更為安全的手術(shù)方式。

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