譚 倩

(東南大學 法學院，江蘇 南京 211100)

一、云南祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀

祥云縣素有“云南之源，彩云之鄉(xiāng)”的美譽，國土面積 2 425 平方千米，轄8鎮(zhèn)2鄉(xiāng)136個村委會(社區(qū))。總?cè)丝?453 169 人，其中農(nóng)業(yè)人口 417 634 人，占總?cè)丝诘?2.15%，有農(nóng)業(yè)戶數(shù) 107 876 戶。全縣醫(yī)療機構(gòu)布局趨于合理，共有衛(wèi)生機構(gòu)199個，縣城有縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預防控制中心、婦幼保健院、皮膚病防治站和衛(wèi)生監(jiān)督所；有12個衛(wèi)生院、136個村衛(wèi)生室、6個私立醫(yī)院、31個個體診所、8個廠礦醫(yī)務室；全縣共有各級各類醫(yī)務人員 1 317 人，其中公立機構(gòu)醫(yī)務人員629人、縣級392人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院237人、村衛(wèi)生室415人、私立醫(yī)院和個體診所273人；全縣實有病床898張。[1]

祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)自2007年開始實施以來平穩(wěn)運行，參合率、補償報銷比例逐年提高，參合農(nóng)民切實得到了實惠，切實緩解了群眾看病難、看病貴的實際問題，解決了農(nóng)民醫(yī)療費用的后顧之憂，使廣大農(nóng)民病有所醫(yī)。

(一)云南省祥云縣新農(nóng)合參合與籌資現(xiàn)狀

從表1可以看出，歷經(jīng)數(shù)年的新農(nóng)合建設，祥云縣自2007～2011年新農(nóng)合的參合和籌資狀況有著直線上升的良好趨勢。2007年參合人數(shù)是37.63萬人，參合率為90.01%，到2011年參合人數(shù)升至40.19萬人，參合率達到了95.01%。參合人數(shù)和參合率的上升一方面離不開祥云縣政府的積極引導，另一方面也說明廣大農(nóng)民群眾對新農(nóng)合的認可度也與日俱增。

表1 祥云縣新農(nóng)合參合與籌資數(shù)據(jù)統(tǒng)計表[2]

資料來源：祥云縣審計局“關(guān)于祥云縣2009，2010年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金效益審計的報告”。

(二)云南省祥云縣新農(nóng)合補償現(xiàn)狀

新農(nóng)合的補償情況歷來是農(nóng)民最關(guān)注的問題。只有農(nóng)民真正從新農(nóng)合中得到補償，才會有動力去參與籌資。祥云縣新農(nóng)合的補償機制，在這幾年的新農(nóng)合工作推廣中有著明顯的改進和提升。

1.補償報銷比例明顯上升

從表2、表3可以看出，自2007年祥云縣正式實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來。新農(nóng)合的補償問題在4年的實踐中不論是門診還是住院補償?shù)难a償報銷比例都有了很明顯的上升趨勢。從表2中可以看出2007年新農(nóng)合剛實施階段，門診補償比例還較低。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級定點醫(yī)療機構(gòu)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)、縣級中草藥處方的門診報銷比例分別是20%、25%、20%，到2011年三者的報銷比例分別上升至40%、45%、40%。支付封頂線也從150元上升至200元。雖說金額不是很多，但這對部分相對貧困的農(nóng)村家庭已是能在一定程度上減緩生病所帶來的經(jīng)濟壓力。這幾年祥云縣新農(nóng)合工作的開展，對于有患大病住院的農(nóng)民家庭來說，更是福音。支付封頂線從2007年的 6 000 元上升到2010年的 30 000 元。對于一個農(nóng)村家庭來說是一個相當可觀的醫(yī)療報銷。根據(jù)最新的2011年祥云縣新農(nóng)合實施方案規(guī)定，支付封頂線由2010年的 30 000 元直接上升至 50 000 元。同時對未列入州和縣市定點的民營醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)也給出了補償方案：對未列入州和縣市定點的民營醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的補償起付線為600元，補償比例為30%。

表2 祥云縣新農(nóng)合門診補償數(shù)據(jù)統(tǒng)計表[3]

資料來源：祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案2007，2009，2010，2011。

表3祥云縣新農(nóng)合住院補償數(shù)據(jù)統(tǒng)計表

年份鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級定點醫(yī)療機構(gòu)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)縣級以上及縣外定點醫(yī)療機構(gòu)起付線(元)補償比例(%)起付線(元)補償比例(%)起付線(元)補償比例(%)支付封頂線(元)20075050150404003060002009507010060200402000020105080100703004030000

資料來源：祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案2007,2009, 2010。

2.補償范圍明顯拓寬

在《祥云縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)》第八章第二十三條中明確規(guī)定了13種特殊慢性病病種：艾滋病、血液透析、癌癥放化療、重型腦部疾病、腦血管意外后遺癥、活體器官移植(術(shù)后門診抗排斥治療)、全身肌肉萎縮側(cè)索硬化癥、糖尿病(胰島素依賴型)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重心腦血管疾病(急性左心衰、室性心率紊亂、急性心肌梗塞、全心衰、腦栓塞、腦出血、顱內(nèi)腫瘤)、肝硬化(蛋白倒置)、再生障礙性貧血、精神病的報銷辦法。而在2010年前，除了提出“參合農(nóng)民患精神病疾病在大理州精神病醫(yī)院、大理州精神病康復醫(yī)院住院治療，其起付線和報銷比例按縣級起付線和報銷比例報銷”[2]外，對其他慢性疾病并沒有明確的補償規(guī)定。因此，2010年這一政策不僅使患有這些慢性病的農(nóng)民在就醫(yī)時松了口氣，同時對于祥云縣新農(nóng)合的工作而言也邁出了一個大步子。

二、云南祥云縣新農(nóng)合在籌資與補償中 存在的問題及原因分析

在對祥云縣的調(diào)查分析中，看到了祥云縣近幾年在新農(nóng)合的各項工作中所取得的成績，同時也看到了當前祥云縣新農(nóng)合的籌資與補償機制中仍存在一些困難和問題。

(一)籌資機制不完善使合作醫(yī)療基金的籌集缺乏可持續(xù)性保證

籌資是關(guān)系到新農(nóng)合能否可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵點，它是新農(nóng)合制度建立和持續(xù)發(fā)展的根本。從圖1中可看出新農(nóng)合制度的籌資機制還存在明顯的缺陷和不足。

1.中央政府出資明顯偏少

《祥云縣2010新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法(試行)》中第六章第十六條，資金的籌集，中央財政對參合農(nóng)民每人補助60元，省財政每人補助60元,農(nóng)民個人繳納費用每人20元?？梢娭醒胴斦⒑限r(nóng)民的補助有所提升，但是對于整體而言，其補助比例還是相對較少。

2.地方政府出資不明確

2003年1月，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部等部門制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中規(guī)定，“地方財政每年對參加新農(nóng)合農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定，經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入”。從這段文字中可見，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》對各級地方政府財政對新農(nóng)合的補助標準以及各自應負擔比例的規(guī)定較為含糊，沒有明確的界定。

3.鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的支持難以保證

集體扶持是新農(nóng)合的資金來源之一。新農(nóng)合制度規(guī)定，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地的新農(nóng)合制度給予適當扶持。但這種支持的有無和支持水平的高低要視各地集體經(jīng)濟的發(fā)展水平而定。實踐中，由于大多數(shù)地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟組織薄弱，集體組織根本無力支持農(nóng)村合作醫(yī)療?！断樵瓶h2010新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法(試行)》中第六章第十九條規(guī)定：“縣人民政府鼓勵經(jīng)濟條件好的村委會經(jīng)村民代表大會同意后，對農(nóng)民個人繳費部分給予適當補助；鼓勵單位和個人捐贈資金資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！边@里也可以看見祥云縣對新農(nóng)合籌資中集體籌資部分規(guī)定模糊。

4.個人籌資有失公平

所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民所繳保費相同，這種籌資方式未考慮縱向公平，對農(nóng)民尤其是貧困農(nóng)民經(jīng)濟上和心理上產(chǎn)生負面影響，導致農(nóng)民收入公平性下降，甚至使得新農(nóng)合“夭折”。對于處于絕對貧困的農(nóng)民來說，人均20元參合費仍不是一筆小數(shù)目。而且繳納后不能馬上見到實效，必然降低參合的積極性。結(jié)果就是相對富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，相對貧困的農(nóng)民獲得的報銷不多，這必然違背了建立新農(nóng)合防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

(二)費用補償與支付

1.以“保大病”為主的補償方案設計，使受益人群面窄

新農(nóng)合制度的特點之一就是以“大病統(tǒng)籌”為主，重點是解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的“因病致貧、因病返貧”問題。保障目標定位為“保大病”，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責任，難以獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。而且，許多農(nóng)民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從衛(wèi)生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發(fā)病的及時干預。

2.補償比例低，農(nóng)民受益水平低

《祥云縣2010新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法(試行)》中第八章第二十二條規(guī)定：“門診不設起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)按40%的比例進行補償報銷，村級定點醫(yī)療機構(gòu)按40%的比例進行補償報銷……支付封頂線為每人每年累計200元?！睆闹锌梢钥闯鱿樵瓶h新農(nóng)合的補償比例還不到就診費用的一半。這樣低得補償比例很難從根本上解決農(nóng)民看不起病得問題。

三、云南省新農(nóng)合籌資與補償政策建議

(一)不斷拓寬籌資渠道

合作醫(yī)療資金能否及時足額到位，是辦好合作醫(yī)療的關(guān)鍵和前提。從我國現(xiàn)階段的實際情況出發(fā)，由國家完全負擔農(nóng)民的醫(yī)療費用是不現(xiàn)實的，靠集體經(jīng)濟組織負擔農(nóng)民的全部醫(yī)療費用也不可能，完全由農(nóng)民個人自理也是困難的。因此，新農(nóng)合的資金必須堅持政府、集體、農(nóng)民等多渠道籌集模式，充分體現(xiàn)政府的責任、集體的扶持、農(nóng)民的參與及費用意識。

首先，政府支持。政府在建立和完善新農(nóng)合制度方面負有不可推卸的責任。按照我國現(xiàn)行分稅制，財力分布呈現(xiàn)逐級向上集中的態(tài)勢，因此，新農(nóng)合的大額資金籌集應主要由中央政府和省級政府承擔。其次，農(nóng)民個人投入。作為疾病風險的承擔者，農(nóng)民具有防范疾病風險獲取健康保障的動力。而且，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民收入水平的不斷提高，對絕大多數(shù)非貧困農(nóng)民來說，新農(nóng)合的籌資金額是完全負擔得起的，并不會給農(nóng)民的生活帶來很大的負擔。再次，集體扶持。集體企業(yè)可以為其職工繳納參合資金，抑或是代繳部分基金，以減輕農(nóng)民參合負擔。

(二)建立多檔籌資模式，努力實現(xiàn)籌資公平

真正體現(xiàn)公平原則的醫(yī)療保障制度應當是在健康服務提供上體現(xiàn)水平公平，而在籌資上則體現(xiàn)垂直公平。也就是說，一個公平的醫(yī)療保障制度應當是這樣的:在一定的經(jīng)濟水平下，根據(jù)人們的支付能力進行健康籌資，缺乏或缺少這種經(jīng)濟支付能力的人群，需要由政府通過財政轉(zhuǎn)移支付或社會籌資等方式加以解決；按照人們的健康需要提供健康服務，促使人們的健康需要盡量轉(zhuǎn)化為健康需求。

在此，筆者認為，祥云縣的新農(nóng)合的籌資模式建設可以借鑒楚雄市祿豐縣的多檔籌資模式。楚雄市祿豐縣自2005年以來，堅持自愿原則，根據(jù)當?shù)氐木唧w經(jīng)濟情況和農(nóng)民的不同經(jīng)濟能力探索出了10元、15元、20元、30元的多檔籌資模式[3]。多檔籌資模式不僅可以滿足不同經(jīng)濟條件的農(nóng)民家庭的參合要求，擴大了新農(nóng)合的受益面，同時也照顧到了貧困家庭，尤其是山區(qū)的部分五保戶、特困戶，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合的垂直公平。

(三)不斷探索和完善科學合理的補償機制

補償機制的設計不僅是實現(xiàn)新農(nóng)合制度目標的重要工具，也是影響農(nóng)民參合意愿的重要因素。如何把有限的資金用到最需要的群體和最具有成本效益的衛(wèi)生服務中，以不斷提高新農(nóng)合基金的使用效益，切實提高參合農(nóng)民的保障水平，是新農(nóng)合制度研究中需要認真對待和科學回答的問題。

1.合理確定補償目標

筆者認為“保大又保小”的補償目標更適合我國國情。解決這個問題的根本思路是想方設法提高農(nóng)民群眾的參合率，并隨著經(jīng)濟和社會的不斷發(fā)展而不斷提高各籌資主體的籌資額度，也就是想方設法把“蛋糕”做大。參加合作醫(yī)療的人多了，合作醫(yī)療的籌資水平提高了，就能提高保障大病并兼顧小病的能力，就能走上“高參合率—高籌資水平—高保障水平”的良性循環(huán)道路。

2.不斷簡化報銷手續(xù)

合作醫(yī)療費用補償服務做得好，參合農(nóng)民獲得補償?shù)耐緩奖憬荨⑼〞?，能夠及時得到必要的補償將使他們對這個制度產(chǎn)生更多的認同，甚至會強化這種認知。反之，則會影響他們下一個年度參加合作醫(yī)療的積極性。筆者建議，首先，應建立網(wǎng)絡報銷系統(tǒng)，充分利用現(xiàn)代化管理技術(shù)來提高工作效率。其次，對于一些尚不具備建立網(wǎng)絡報銷系統(tǒng)條件的山區(qū)，可以在村里選定一個工作人員，定期到參合農(nóng)民家中幫助整理報銷資料，并代替參合農(nóng)民到指定報銷點辦理報銷手續(xù)的方法，以減少參合農(nóng)民看病報銷的麻煩和不便。

(四)實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合的有效銜接

農(nóng)村醫(yī)療救助制度是針對農(nóng)村貧困人口的就醫(yī)問題所提出的一種醫(yī)療保障制度。實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合的有效銜接，不僅能改善貧困農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)狀，同時也能促進新農(nóng)合的進一步完善和發(fā)展。

其一，在新農(nóng)合籌資過程中減免救助對象的參合費用。減少或者代繳救助對象的籌資金額，一方面，可以減輕救助對象的經(jīng)濟負擔，另一方面，保證了農(nóng)村每一個家庭都可以在新農(nóng)合中受益。其二，在新農(nóng)合補償過后，對救助對象進行再補償政策。新農(nóng)合的補償范圍和補償金額必然是有限的，而在新農(nóng)合補償后對救助對象進行適量的再次補償，才可以真正避免部分貧困戶有病不敢看的現(xiàn)狀。二次補償?shù)木唧w金額，則可以依當?shù)氐慕?jīng)濟水平和農(nóng)民的貧困程度而定。

新農(nóng)合制度是一項需要與時俱進的社會制度，隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟社會以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和廣大農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求水平的不斷提高，新農(nóng)合制度在籌資機制、補償機制、監(jiān)管機制等方面都需要不斷地調(diào)整和完善。因此，要探討新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展問題，就必須要不斷地跟蹤制度調(diào)整后的運行情況，通過對比研究，分析制度調(diào)整的原因和效果，研究制度變化的趨勢，為制度的進一步穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展提出政策建議。

[參考文獻]

[1]祥云縣人民政府公眾信息網(wǎng).祥云縣2008新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試)行[EB/OL][2008-04-12].http://www.ynxy.gov.cn.

[2]祥云縣衛(wèi)生局.祥云縣2009新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)[EB/OL][2012-01-09]. http://www.ynxy.gov.cn/DefaultStyle/DefaultStyle_NewPage. aspx?PageId=12574&LibInfoID.=169753

[3]徐紹琛，何強，張楊.云南新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果及政策建議以楚雄市為例[J].未來與發(fā)展，2009(12)：78-81.