錢軍程 陳育德 饒克勤 孟 群△

中國于1999年進入老齡化社會，2010年第六次人口普查表明60歲以上老年人口已達到1.78億，占全國人口的13.3%，是世界老齡人口最多的國家，80歲以上高齡老年人已在2000萬左右〔1，2〕。人口老齡化帶來一個重要的問題就是失能老年人口的快速增加。國內文獻尚未見系統、長期的老年人失能水平的測量，本文基于WHO世界健康調查的理念對四次國家衛(wèi)生服務調查中關于老年人失能情況進行整理分析，揭示中國老年人口失能率及趨勢，為相關研究及組織未來社會化的養(yǎng)老與照護提供參考。

資料與方法

1.資料來源與抽樣設計

本研究數據資料來源于1993、1998、2003和2008年四次國家衛(wèi)生服務調查(NHSS)，調查實際樣本住戶數分別為54 984、56 994、57 023和56 456戶，調查人口各為215 163、216 101、193 689和177 501人，其中60歲以上老年人分別為22 900、26 970、26 261、29 559人。調查由衛(wèi)生部統計信息中心組織。抽樣方法為多階段分層整群隨機抽樣，四次調查均在相同樣本縣(區(qū))進行，經驗證均具有全國代表性〔3－6〕。

2.基本理念與說明

失能(disability)是指一個人在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限，是個體健康測量的重要指標。世界衛(wèi)生組織在綜合考量和總結以往失能或健康測量的基礎上，發(fā)展了一套標準化測量問卷系統，包括8個失能域(domain):活動行走、自理照顧、疼痛不適、視力辨認、認知記憶、睡眠精力、情緒精神、人際交往，同時用自評總體健康狀況、工作或家務的困難程度兩個問題進行總結性測量〔7，8〕。當然失能域不僅僅是這8個方面，但WHO認為這8個方面是最能代表人的身體、心理和社會三個維度健康狀況的，并在全世界推廣該標準化的測量方法，以增強不同國家和地區(qū)間的可比性〔9〕。WHO在2002年始的“世界健康調查(WHS)”及2005年始的“全球老齡化與成人健康研究”中均已應用這套失能測量方法〔10〕。

我國四次國家衛(wèi)生服務調查(NHSS)均涉及到了部分失能域的測量，1993年僅設置了一個直接詢問活動受限情況的問題，1998年采納WHO當時應用的12個失能測量問題，主要側重于生活起居與活動性方面，2003年采納了世界健康調查8個失能域中的6個以及2個總結性測量的問題，2008年延用了2003年大多數測量內容。本文沒有涉及輕度失能，因為輕度失能對老年人的日?；顒邮芟薏淮?，生活上基本能自理。

3.分析與預測方法

(1)時間序列分析法 利用1993、1998、2003和2008每次相隔5年的在同一樣本點上的具有可比性的調查資料進行縱向趨勢分析。

(2)年齡分組分析法 把老年人口分成60～(低齡)，70～(中齡)，80+(高齡)三組，并把老年前的40～，50～兩組人群列入作為對比并輔助趨勢分析。

(3)2010年失能別人數測算方法 以2008年的失能率為基數，以前一個有數據年份(2003、1998或1993)為起始數計算年均增長率，測算出2010年的失能率，再乘以2010年人口普查的老年人數。

(4)2010至2050年各年齡別總體失能人數測算方法 既根據年均增長趨勢、又不能超過最大失能率兩個條件來預測，而2003和2008兩年的數據均表明各年齡組間失能率基本上是倍數關系，因此只要確定第一個年齡組可能的最大失能率，就可確定其他年齡組的可能最大失能率。2008年40～歲組的失能率為2.6%，高于2003年的1.9%，因此確定40～歲組的最大可能失能率為4.0%，依此推定其他組的最大可能失能率。

4.數據建立與處理

用SAS統計分析軟件包建立數據庫并進行統計分析。

結果與分析

1.中國老年人口的總體失能特征

工作或家務的困難程度是世界健康調查(WHS)中用來測量總體失能的，2003年中國60歲以上老年人具有中度以上困難的失能率為10.6%，2008年增加至16.9%，城市地區(qū)從9.7%增加至12.8%，農村地區(qū)從11.2%增加至19.0%。無論城鄉(xiāng)和年份，女性的失能率均高于男性，無論年份和性別，農村的失能率均高于城市。從增幅來看，以農村地區(qū)男性老年人失能率增加最為迅速。根據2008年失能率、2003～2008的年均增長率和2010年底人口數測算(下同)，中國有3337萬老年人口做家務勞動時具有中度以上困難。見表1。

表1 2003和2008年中國60歲以上老年人工作或家務中度以上困難程度比例(%)

2.中國老年人口的總體失能的年齡別變化趨勢

文中列出40～49歲和50～59歲兩個中年組的值，既用來考察年齡別的變化又可了解老齡化之前的本底值。無論是2003還是2008年，無論是城鄉(xiāng)還是男女，總體失能率均隨著年齡組別的增大呈現快速增長的趨勢，各老年組失能率均比其前一個年齡組增加一倍以上。見表2。

表2 2003、2008年中國40歲以上中、老年人口中度以上(工作或家務困難)失能率(%)

3.中國老年人口活動行走的失能狀況

1993年至2008年，60歲以上老年人在活動行走方面具有中度以上困難的失能率從9.2%增加至21.1%，十五年間增加了129.3%，并隨著年齡組的增加而迅速增加，這與慢性非傳染性疾病的快速上升、期望壽命的延長緊密相關。從各年齡組看，40～歲、50～歲的失能率略有減小，而各老年組的失能率則有明顯增加。據此測算，2010年底中國有4 195萬老年人在活動行走方面有中度以上困難。見表3。

表3 1993、2008年調查中國40歲以上中、老年人口活動行走具有中度以上困難的比例(%)

4.中國老年人口自理照顧的失能狀況

2008年中國60歲以上老年人失去自理照顧能力達中度以上程度的比例為12.4%，比1998年的6.3%增加了1倍，最高的80歲以上組從1998年的11.2%增加至2008年的31.5%，增加了181.3%，各年份不同年齡組的失能率均隨著年齡的增加而增加。據此測算，2010年約有2 894萬老年人在自理照顧方面具有中度以上困難程度。見表4。

表4 1998、2003、2008年調查40歲以上中、老年人口自理照顧具有中度以上困難的比例(%)

5.中國老年人口視力辨認的失能狀況

視力辨認只有1998和2003年的資料，1998年有8.5%的老年人在視覺辨認方面達到了中度以上困難，到2003年該比例增加至15.6%，增加了將近一倍，各年齡組視覺辨認能力均在下降，視覺辨認能力的下降給老年人的生活帶來較大的不便。據此測算，2010年約有3 540萬老年人的視覺辨認能力存在中度以上困難。見表5。

表5 1998、2003年調查40歲以上中、老年人口視力辯認具有中度以上困難的比例(%)

6.中國老年人口疼痛不適的比例

帶痛生活嚴重降低了老年人的生活質量，2003年至2008年，中度以上疼痛不適老年人比例從11.2%增加至22.9%，增幅104.5%，其他各年齡組增幅相近。隨著年齡增加中度以上疼痛不適的比例也明顯增加。據此測算，2010年約有5 426萬老年人具有中度以上的疼痛不適。見表6。

7.中國老年人口認知記憶的失能狀況

只有2003年對老年人的認知記憶進行了調查，具有中度以上認知記憶困難的老年人比例為12.5%，隨年齡增加而增加的趨勢很明顯，80+歲組高齡老年人最為嚴重，達到28.2%。認知記憶的困難使老年人單獨外出、社會交往等活動均受到了嚴重限制。據此測算，2010年具有中度以上認知記憶困難的老年人為5 067萬人。見表7。

表6 2003、2008年40歲以上中、老年人口疼通不適在中度以上程度的比例(%)

表7 2003年40歲以上中、老年人口認知記憶、睡眠存在中度以上困難程度的比例(%)

8.中國老年人口睡眠的失能狀況

睡眠困難也是老年人失能的一個重要方面，2003年進行了老年人因睡眠困難而沒有休息好的程度調查，有7.4%的老年人因睡眠困難而休息不好的程度在中度以上，該比例隨著年齡組的增加而增加，高齡老年人最為明顯達到15.2%。按2003年的比例測算2010年具有中度以上睡眠困難的老年人為2 999萬人。見表7。

9.中國老年人口情緒精神的失能狀況

老年人的情緒與精神狀況(焦慮或抑郁)不佳嚴重影響老年人的心理健康，2003至2008年，老年人的情緒與精神問題嚴重程度在中度以上的比例從6.4%增加至14.4%，增幅為125%，各年齡組均在增加。據此測算，2010年老年人具有中度以上情緒與精神狀況問題的人有3 545萬人。見表8。

表8 2003、2008年調查40歲以上中、老年人口情緒精神在中度以上問題的比例(%)

10.預測2010～2050年總體失能情況

根據預測，至2020年中國60歲以上老年人的失能人數(做家務中度以上困難)就翻一倍，達6 402萬人，2030年以前為老年失能人口的快速增長期，那時將達9 162萬人，而后進入平緩增長，每5年約增加1千多萬，至2050年將達至1.4億，占那時4.4億60歲以上老年人口的31.8%，將是2010年的4.3倍。見表9。

表9 測算2010～2050年中國40歲以上各年齡組總體失能(做家務中度以上困難)例數(萬)

討論與建議

1.關于方法學的討論

失能測量是衛(wèi)生政策評價、健康干預有效性評估和衛(wèi)生系統績效測量的基本要求，WHO在1980年出版了《缺損、失能和殘障的國際分類》(ICIDH)，為失能的研究提供了框架〔11〕，2001年又推出了《國際功能、失能和健康分類(ICF)》，進一步完善了失能分類系統，2002年WHO在此基礎上制定了世界健康調查，用8個失能維度來測量人的健康，并開發(fā)出了在全世界范圍內可以進行可比性健康測量的研究方法，本文借鑒世界健康調查與ICF的方法學理念和原則，把國內有限的調查資料進行整理并對未來作預測，為應對中國快速老齡化所帶來的老年人快速增長的照護需求與失能康復提供參考。

2.中國老年人失能率增加較快、失能照護的社會經濟負擔將很沉重

研究結果表明，中國老年人的中度以上失能率從2003年的10.6%迅速增加至2008年的16.9%，5年間增加了59.4%，而隨著老齡化的加重和期望壽命的延長，失能率與失能老年人口均會快速增加。由于中國家庭的養(yǎng)老照顧功能在減弱，未來養(yǎng)老事業(yè)的社會化與政府責任的體現是必然的，傳統上的家庭養(yǎng)老將被社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等多種模式所替代。OECD國家中，老齡化程度較高的挪威長期護理的費用占GDP的比重達到了2.8%，老齡化程度相對較低的澳大利亞也達到了0.9%〔12〕，而目前中國全部衛(wèi)生總費用占GDP的比例也就在5.2%左右〔13〕，未來護理費用的增長將極大提高衛(wèi)生總費用，對并不發(fā)達、未富先老、具有龐大老年人口的中國來說，這將是一筆沉重的負擔。中國目前應加快護理保障制度的建設，以應對未來老年人沉重的護理經濟負擔。

3.應重點加強長期護理照顧的制度性建設

由于中國高齡老年人口的快速增長，對臥床老年人、生活不能自理或行動不便的老年人的長期護理照顧工作需要有一個制度性的安排。護理任務重心要下沉，由以醫(yī)院護理為主轉向以護理院護理、社區(qū)護理、居家護理為主的方向來發(fā)展。目前應加快社區(qū)層面的護理隊伍培養(yǎng)、加強護理內容、護理操作規(guī)范及流程的制度性建設，適應快速增長的老年人的護理需求。同時要結合老年人的頤養(yǎng)方式、生活特點制定不同的護理方案，如在老年康復院、老年護理院、臨終關懷院、日間醫(yī)院或日間照料中心的老年人，對護理的專業(yè)性要求較強，需要通過正規(guī)培訓、有護理執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員來承擔;而對于居家、養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓、退休村等老年人，護理需求的專業(yè)性要求相對較低，可以通過培訓護理員、家人、家政人員、義務工作者來承擔。對于要求護理的老年人，可以通過專業(yè)人員進行護理需求評級，根據評級結果制定相應的護理方案，指定相應級別和資質的護理人員，并進入不同的護理機構和支付相應的護理費用。

4.加強研究、加快推進老年人失能康復的系統性建設

老年人失能是一個由輕度變重度的連續(xù)發(fā)展過程，干預的時機與措施得當，可以延緩失能的發(fā)展甚至可以康復，極大提高老年人的生活質量和減輕社會經濟負擔，失能康復產業(yè)也是朝陽產業(yè)，對拉動內需、轉變經濟增長方式有利。失能康復的系統性建設，主要包括:(1)制度性建設，明確老年康復事業(yè)的公益性，讓失能老年人公平、低費享受到基本康復服務;(2)形成骨干康復網架構，形成國家層面康復研究與推廣中心、專業(yè)性強的區(qū)域康復中心、社區(qū)康復、家庭康復;(3)研究并創(chuàng)新不同失能域的適宜康復技術，推廣具有成本效果和成本效益的、老年人普遍能接受的康復技術，大力降低康復成本，比如視聽力、關節(jié)運動、腦卒中癱瘓、咀嚼吞咽障礙、心理障礙等方面康復;(4)加快與扶持失能康復產業(yè)發(fā)展，針對器官替代、器官輔助產品及康復訓練器材的生產，制定優(yōu)惠的稅收、土地等產業(yè)政策，促進國產化、規(guī)模化生產的實現，降低生產成本，降低產品價格，使普通的中國老年人都用得起。

失能老年人口日益增加，社會經濟負擔越來越嚴重，長期護理照顧的制度性建設、失能康復的系統性建設已迫在眉睫!

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