曾亮亮 李伯興 范志勇 黃伯萬 黃愛兒

精索靜脈曲張是泌尿外科中男性常見病，發(fā)病率在正常男性人群為10%～15%，該病是男性不育癥最常見的病因，傳統(tǒng)的治療方法為開放手術(shù)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷相對較大、康復(fù)時間相對較長、腹股溝區(qū)留有手術(shù)瘢痕等特點。腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可同時處理雙側(cè)病變的特點[1]。對麻醉質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高，不僅要求安全、有效，還要求麻醉平穩(wěn)，血流動力學(xué)波動小，術(shù)后蘇醒快。七氟醚及瑞芬太尼均具有作用時間短，誘導(dǎo)、蘇醒快，對循環(huán)影響輕微等優(yōu)點，是單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)患者較好的麻醉選擇。本研究旨在探討七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼用于單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)的最佳配伍劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)患者45例，男性，年齡20～35歲，體重50～82kg，術(shù)前均無心、肺、肝、腎功能異常。隨機分為七氟醚最低肺泡有效濃度（MAC）0.5、1.0、1.5共3組，每組各15例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食8～12h，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入手術(shù)室后開放靜脈通路靜滴復(fù)方乳酸鈉。Drager Fabius Plus麻醉機的多功能監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2），氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和MAC。3組患者麻醉誘導(dǎo)均用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌寧0.6mg/kg靜注3min后經(jīng)喉鏡明視下插入氣管導(dǎo)管。觀察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25cmH2O，插入成功。行機械通氣VT8ml/kg，f 12次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：插管后吸入3%七氟醚，氧流量3L/min,直到氣體監(jiān)測儀顯示3組的七氟醚濃度分別達到0.5、1.0、1.5MAC，將七氟醚適當(dāng)調(diào)小，氧流量2L/min，維持MAC分別為0.5、1.0、1.5。瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。手術(shù)結(jié)束前約8min停止吸入七氟醚，氣腹關(guān)閉時停止泵入瑞芬太尼。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)，抬頭>5s，最大吸氣負壓>20cmH2O，VT>6ml/kg，肌松監(jiān)測TOF>0.9后，拔除氣管導(dǎo)管。鼻導(dǎo)管吸氧SpO2≥99%，送返病房。術(shù)后由專人隨訪檢查，記錄蘇醒期惡心嘔吐、煩躁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標 連續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后3min（T3）、氣腹畢（T4）、術(shù)畢（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手術(shù)結(jié)束時，記錄患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間與惡心嘔吐，煩躁等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，不同時點組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者SBP、DBP和HR變化()

表1 兩組患者SBP、DBP和HR變化()

注：0.5MAC組T3與T2時比較，aP<0.05；0.5MAC組與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較，bP<0.05。

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） 0.5MAC組 15 128.5±10.7 92.6±11.4 124.6±11.5 140.3±12.6ab 128.3±10.2 132.2±11.61.0MAC組 15 127.6±10.4 91.8±12.2 125.4±10.3 132.6±11.2 126.2±12.2 130.6±10.61.5MAC組 15 129.2±10.6 92.2±11.8 123.4±10.7 130.8±10.7 122.3±11.2 130.2±10.5 DBP(mmHg) 0.5MAC組 15 72.2±9.3 63.4±10.1 70.8±10.4 84.2±10.6ab 70.2±8.2 78.5±9.21.0MAC組 15 73.6±8.7 64.4±10.3 70.3±10.7 78.2±12.4 69.3±11.8 77.2±8.61.5MAC組 15 71.9±9.6 63.8±11.2 69.8±10.7 75.5±11.2 68.6±10.5 76.7±8.7 HR(次/min) 0.5MAC組 15 83.5±8.2 72.9±9.5 80.3±9.3 95.6±10.2ab 78.5±9.2 86.4±8.91.0MAC組 15 82.8±9.6 71.8±11.2 80.5±8.6 85.5±15.3 74.3±10.4 84.2±11.81.5MAC組 15 82.6±8.9 73.4±10.2 79.8±9.2 83.2±13.2 73.7±10.2 83.4±11.3

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)的比較 3組患者SBP、DBP、HR在誘導(dǎo)后均較誘導(dǎo)前有輕度下降，但組間比較均無顯著性差異；氣腹前、氣腹畢及手術(shù)結(jié)束時3組間SBP、DBP、HR均無顯著性差異，氣腹后3min 0.5MAC組SBP、DBP升高，HR增快，與氣腹前比較有顯著性差異(P<0.05)，與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。

2.2 術(shù)畢清醒情況及麻醉不良反應(yīng)比較 0.5MAC組、1.0MAC組、1.5MAC組3組患者術(shù)畢自主呼吸、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。術(shù)中均無人知曉。1.5MAC組術(shù)后躁動較多，與1.0MAC組比較有顯著性差異(P<0.05)，0.5MAC組與1.0MAC組比較無顯著性差異。見表2，表3。

表2 兩組患者術(shù)畢恢復(fù)情況比較(，min）

表2 兩組患者術(shù)畢恢復(fù)情況比較(，min）

注：1.0MAC組與0.5MAC組比較，aP<0.05；1.0MAC組和1.5MAC組比較，bP<0.05。

定向力恢復(fù)時間0.5MAC組 15 3.5±2.7 4.5±3.2 5.2±3.8 6.7±4.31.0MAC組 15 5.2±3.6ab 6.6±4.8ab 7.6±5.2ab 8.6±5.6ab 1.5MAC組 15 7.5±5.4 8.5±6.9 9.5±7.8 10.7±7.8組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時間睜眼時間拔除氣管導(dǎo)管時間

表3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

七氟醚是一種鹵素類吸入麻醉藥，其血氣分配系數(shù)低（0.62），誘導(dǎo)、蘇醒迅速，對氣道無刺激，低濃度時對心肌收縮力、血壓、心率均無明顯影響。同時七氟醚還具有一定的肌松作用并可加強肌松藥的作用[2]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受體激動劑，主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝。瑞芬太尼所具有的非特異性酯酶水解的獨特代謝方式?jīng)Q定了它優(yōu)越的藥代動力學(xué)特點，如該藥具有作用迅速（30～60s）、不依賴器官代謝、體內(nèi)消除快（5～10min）等[3]優(yōu)點。長時間輸注無蓄積，且作用終止與輸注時間和劑量無明顯關(guān)系，術(shù)畢停藥，一般在10min內(nèi)自主呼吸即可恢復(fù)，故不影響術(shù)后蘇醒[4]。兩者復(fù)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜滿意，且蘇醒迅速，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，顯示了快通道麻醉的優(yōu)勢[5]。本研究中，3組患者SBP、DBP、HR在誘導(dǎo)后均較誘導(dǎo)前有輕度下降，但組間比較均無顯著性差異；氣腹前、氣腹畢及手術(shù)結(jié)束時3組間SBP、DBP、HR均無顯著性差異，氣腹后3min 0.5MAC組SBP、DBP升高，HR增快，與氣腹前比較有顯著性差異(P<0.05)，與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。0.5MAC組、1.0MAC組、1.5MAC組3組患者術(shù)畢自主呼吸、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。術(shù)中均無人知曉。1.5MAC組術(shù)后躁動較多，與1.0MAC組比較有顯著性差異(P<0.05)，0.5MAC組與1.0MAC組比較無顯著性差異。

瑞芬太尼與其他阿片類藥物相似，可以明顯降低吸入麻醉藥物的MAC。本研究中選用瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，七氟醚用量相對應(yīng)減少，較好地完成手術(shù)，這可能與單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小和誘導(dǎo)時聯(lián)合應(yīng)用芬太尼有關(guān)。七氟醚1.0MAC聯(lián)合瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1用于單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)能更好地抑制術(shù)中氣腹引起的心血管反應(yīng)，術(shù)后蘇醒迅速，自主呼吸恢復(fù)良好，并能較好地抑制術(shù)后惡心嘔吐、煩躁等并發(fā)癥。

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[2]李傳翔，姚尚龍，聶輝，等.七氟醚對非去極化肌松藥與肌肉型乙酰膽堿受體作用的影響[J].中國藥理學(xué)通報，2005,21（9）：1081-1084.

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[4]姚宇，韓偉，王錦卓，等.瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2008,23(24):3468-3469.

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