陸粵就 陸森

蒽環(huán)類（ANT）藥物具有高效抗血液系統(tǒng)腫瘤作用，臨床化療方案中ANT藥物呈現(xiàn)劑量—效應(yīng)線性關(guān)系，單劑量增加其心臟毒性也愈突出[1]。由于患者個(gè)體差異及心臟毒性的持續(xù)進(jìn)展，即使極低的累積劑量也會(huì)導(dǎo)致部分患者心肌受損甚至逐漸惡化導(dǎo)致心肌病，因此早期檢測(cè)對(duì)減少ANT藥物心臟毒性意義重大。本研究通過(guò)觀察53例白血病患者化療期間心肌肌鈣蛋白I（CTnI）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化，探討CTnI對(duì)ANT藥物引起的心臟毒性的檢測(cè)作用。

表1 兩組患者化療前和各化療周期第2天血清CTnI比較（×10-3ng/mL，）

表1 兩組患者化療前和各化療周期第2天血清CTnI比較（×10-3ng/mL，）

注：與C0比較，aP<0.01；與CTnI-組比較，bP<0.01。

組別 例數(shù) C0 C1 C2 C3 C4 CTnI+組 21 1.12±0.79 2.32±0.35ab 127.43±121.82ab 82.30±57.42ab 89.51±57.73ab CTnI-組 36 1.07±0.86 1.51±0.63a 8.18±16.57a 3.02±1.48a 3.69±2.31a

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液腫瘤科2008年1月～2011年12月收治的接受ANT化療治療的白血病患者57例，其中男31例，女26例；年齡14～63歲，中位年齡35.7歲。根據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)[2]、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫標(biāo)記、染色體及分子生物學(xué)等檢查均證實(shí)為急性白血病，其中急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）45例，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）12例。所有患者化療療程全部結(jié)束，達(dá)臨床完全緩解接受定期隨訪。排除治療前已有心肌缺血損傷史、心律失常、先天性心臟病、心肌病及心力衰竭；合并急性感染；合并高血壓、糖尿病、水電解質(zhì)紊亂及肝腎功能不全者。根據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，當(dāng)血清CTnI≥0.1ng/mL時(shí)心臟毒性發(fā)生率明顯升高，因此將患者按化療期間血清CTnI濃度分為CTnI+組21例（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-組36例（血清CTnI<0.1ng/mL）。

1.2 治療方法 AML患者化療方案為DA方案，具體為柔紅霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；阿糖胞苷（Ara-C）100～150mg/m2，第1～7天。ALL患者化療方案為VDLP/VDP方案，具體為長(zhǎng)春新堿1～2mg，第1、8、15、22天；柔紅霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；潑尼松40～60mg/m2，第1～15天，之后逐漸減量至第28天停用；門(mén)冬酰胺酶5000～10000U，第19～28天（根據(jù)患者具體情況而定）。所有患者均連續(xù)接受4個(gè)化療周期，每周期間隔21d。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 首次化療前1d及每化療周期第2天清晨于安靜狀態(tài)下使用促凝管采集外周靜脈血2mL，用酶聯(lián)免疫法[3]測(cè)定血清中CTnI濃度，按時(shí)間順序標(biāo)記為C0～C5，按血清CTnI濃度將患者分為CTnI+組（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-組（血清CTnI<0.1ng/mL）。所有患者化療前1周及接受化療后第3、6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF。

1.4 心臟毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]心臟毒性事件定義為：⑴LVEF較化療前下降≥10%；⑵出現(xiàn)充血性心力衰竭（CHF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血清CTnI濃度變化 從C1～C4共觀察詳細(xì)CTnI數(shù)據(jù)228個(gè)，其中CTnI≥0.1ng/mL的值28個(gè)（12.4%）；CTnI+組患者21例（36.8%），其中各周期CTnI≥0.1ng/mL的測(cè)量點(diǎn)位C2為8個(gè)，C3為9個(gè)，C4為11個(gè)。（對(duì)兩組數(shù)據(jù)有何影響？）對(duì)同一化療周期的CTnI值進(jìn)行比較，從C1～C4兩組間CTnI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），CTnI+組變化幅度大于CTnI-組，表現(xiàn)為反復(fù)升高、下降，C2升高幅度最大。與C0比較，兩組C1～C4CTnI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 接受化療后心臟毒性事件發(fā)生率 所有患者首次測(cè)量前LVEF均大于60%，接受化療后3個(gè)月，CTnI+組LVEF下降10%以上3例，占14.3%；化療后6個(gè)月LVEF下降10%以上7例，占23.3%。CTnI-組化療后3個(gè)月LVEF下降10%以上1例，占2.8%；化療后6個(gè)月LVEF下降10%以上3例，占8.3%，所有患者均未達(dá)到CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），M3及M6組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3 討論

蒽環(huán)類藥物（ANT）具有高效抗血液系統(tǒng)腫瘤作用，能明顯降低白血病患者死亡率，ANT藥物較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是劑量累積性心臟毒性，而CHF是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[4]。

目前認(rèn)為ANT的心臟毒性主要是通過(guò)氧化應(yīng)激損傷產(chǎn)生的[5]?；钚匝醮兀≧OS）不僅直接破壞心肌細(xì)胞，還引起線粒體DNA缺失和突變等破壞氧化呼吸鏈，進(jìn)一步增加ROS生成形成惡性循環(huán)。由于患者個(gè)體差異及心臟毒性的持續(xù)進(jìn)展，加之傳統(tǒng)心肌酶譜檢查（CTnT、CK-MB）特異性差，而CTnI對(duì)心肌特異性及敏感性均較高，因此我們選擇CTnI作為ANT心臟毒性早期檢測(cè)指標(biāo)。通過(guò)測(cè)量每個(gè)化療周期中患者血清CTnI濃度，我們發(fā)現(xiàn)患者血清CTnI在C2達(dá)到峰值，之后呈現(xiàn)曲折性變化，且兩組患者組間CTnI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。通過(guò)測(cè)量LVEF顯示，接受化療后6個(gè)月兩組患者LVEF下降10%發(fā)生率均顯著高于化療后3個(gè)月（P<0.05），且化療后3個(gè)月和6個(gè)月CTnI+組LVEF下降10%發(fā)生率均顯著高于CTnI-組（P<0.05）。報(bào)道顯示[5]，當(dāng)LVEF下降≥10%時(shí)出現(xiàn)CHF可能性增大，因此當(dāng)出現(xiàn)以上心臟毒性時(shí)應(yīng)停用ANT或進(jìn)行藥物干預(yù)。

綜上所述，我們認(rèn)為CTnI可作為檢測(cè)ANT化療的白血病患者心臟毒性的指標(biāo)，當(dāng)患者血清CTnI≥0.1ng/mL時(shí)應(yīng)在化療結(jié)束后定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以更有效地監(jiān)測(cè)心臟毒性。

[1]張勇.蒽環(huán)類化療藥物對(duì)心臟毒性的治療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（7）：6-7.

[2]劉傳才.32例急性白血病患者血常規(guī)六項(xiàng)參數(shù)的動(dòng)態(tài)觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(3)：12-14.

[3]崔彥芝.蒽環(huán)類藥物急性心臟毒性的監(jiān)測(cè)[J].河北醫(yī)藥，2011,33（12）：1824—1825.

[4]侯軍.三種蒽環(huán)類藥物治療急性白血病的療效比較[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（9）:1040-1041.

[5]徐欣怡.蒽環(huán)類藥物心臟毒性早期監(jiān)測(cè)方法的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13（6）：490-494.