孫大新 王鐵英

羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有低心臟毒性、低神經(jīng)毒性、快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能等特點(diǎn)，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能激動(dòng)劑常用于術(shù)前用藥和作為全身麻醉的輔助。它可以減少阿片類藥物和吸入性麻醉藥的用量。近來研究表明，椎管內(nèi)注射α2受體激動(dòng)劑能產(chǎn)生軀體和內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究探討硬膜外注射右美托咪定對(duì)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年10月～2012年6月，選擇我院擇期行下肢大隱靜脈抽剝術(shù)的手術(shù)患者80例（ASAΙ～Π級(jí)），手術(shù)時(shí)間均在2h以內(nèi)。有椎管內(nèi)麻醉禁忌，藥物過敏的患者，心臟傳導(dǎo)阻滯和高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者被排除。所有患者隨機(jī)分為D組和R組。D組為右美托咪定組，R組為生理鹽水對(duì)照組?；颊叩囊话闱闆r見表1。D組男19例，女21例；年齡（42±6）歲；身高（169±10）cm，ASAΙ級(jí)32例，Π級(jí)8例，體重（53±8）kg。D組男17例，女23例；年齡（40±5）歲；身高（170±13）cm，ASAΙ級(jí)30例，Π級(jí)10例，體重（54±9）kg。兩組患者的年齡、身高、體重、性別比和ASA分級(jí)等一般狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 術(shù)前均肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖2mg，并于麻醉開始前開放靜脈，輸注乳酸林格液體15mL/kg。監(jiān)測(cè)血壓，脈搏血氧飽和度和心電圖。

麻醉方法：常規(guī)選擇L2～L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺針斜口指向骶側(cè)，給予2%利多卡因3mL實(shí)驗(yàn)劑量，確認(rèn)穿刺成功后，R組給予15mL 0.5%羅哌卡因+1mL生理鹽水，D組給予15mL 0.5%羅哌卡因+50μg右美托咪定用1mL生理鹽水稀釋。緩慢給藥，注藥時(shí)間超過1min。麻醉成功后，患者取仰臥位，面罩給氧，當(dāng)收縮壓下降30%時(shí)給予多巴胺維持血壓，心率低于50次/min時(shí)，給予阿托品升高心率。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉充分的時(shí)間（T1），即感覺阻滯達(dá)到最高平面且固定的時(shí)間；麻醉維持時(shí)間(T2)，即麻醉充分至感覺平面開始消退的時(shí)間；感覺平面退至S2的時(shí)間（T3)；以及鎮(zhèn)痛時(shí)間（T4），即首次注射鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間。同時(shí)記錄T1至T3期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如惡心，寒戰(zhàn)，呼吸抑制，心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率。疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）：0分為無痛，10分為劇痛(3分以下為優(yōu)，3～5分為良，5分以上為差)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者T1無明顯差異；與R組比較，D組T2、T3以及T4均明顯延長(zhǎng)（P<0.05)；D組VAS評(píng)分明顯低于R組（P<0.05)，見表1。D組惡心1例，心動(dòng)過緩2例，低血壓2例，寒戰(zhàn)0例，呼吸抑制0例；R組惡心2例，心動(dòng)過緩0例，低血壓1例，寒戰(zhàn)1例，呼吸抑制0例。兩組患者麻醉期間的不良反應(yīng)惡心、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率無明顯差異。

表1 兩組患者麻醉效果及VAS評(píng)分的比較(n=40，)

表1 兩組患者麻醉效果及VAS評(píng)分的比較(n=40，)

注：與R組比較，aP<0.05

組別 T1(min) T2(min) T3(min) T4(min) VAS評(píng)分（分）D組 11.3±1.6 124±14a 458±35a 476±25a 4.5±1.3a R組 11.7±1.2 68±13 244±30 254±34 6.9±2.3

3 討論

目前下肢大隱靜脈曲張患者的手術(shù)治療一般采用硬膜外阻滯的麻醉方法。因?qū)∷梢蟛桓叩忍攸c(diǎn)，選擇安全有效的麻醉劑進(jìn)行麻醉顯得十分重要。羅哌卡因作為新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，其脂溶性較其他同類局部麻醉藥大，對(duì)心臟的傳導(dǎo)和興奮抑制作用較弱，具有良好的感覺運(yùn)動(dòng)分離特性，尤以低濃度時(shí)明顯[4]，非常適用于下肢手術(shù)的硬膜外麻醉。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，與α2腎上腺素能受體結(jié)合的親和力是可樂定的7～8倍，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑的α2腎上腺能受體[5]，進(jìn)而激活突觸后受體，降低交感活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，一般用于全身麻醉的靜脈輔助用藥。目前的動(dòng)物研究表明，蛛網(wǎng)膜下注射右美托咪定在2.5～100μg的劑量范圍內(nèi)，沒有任何神經(jīng)功能障礙。在人類研究使用硬膜外注射右美托咪定沒有任何神經(jīng)功能缺損的報(bào)告，已有研究顯示，布比卡因復(fù)合右美托咪定可安全用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯[6-7]。

本研究采用0.5%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定進(jìn)行硬膜外阻滯，可達(dá)到良好的麻醉效果。右美托咪定組（D組）在麻醉充分時(shí)間、維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間均比對(duì)照組(R組）長(zhǎng)，且視覺模擬疼痛評(píng)分較低，說明右美托咪定可增加羅哌卡因的阻滯時(shí)間，加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，且不增加麻醉的不良反應(yīng)。這可能與腎上腺素能受體激動(dòng)藥的藥理學(xué)作用有關(guān)。硬膜外應(yīng)用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可興奮脊髓背角α2受體，抑制廣動(dòng)神經(jīng)元和原位P物質(zhì)及其他傷害感受性肽類釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

總之，硬膜外注射右美托咪定能延長(zhǎng)羅哌卡因的麻醉阻滯時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定可安全用于硬膜外阻滯，且增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和時(shí)間，為臨床下肢手術(shù)的麻醉提供新方法。

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