孫全新 張業(yè)嵩 李黎
GMX-I陀螺旋轉式鈷60放射治療系統(tǒng)是我國近幾年開發(fā)研制的新一代伽瑪?shù)?,為立體定向放射治療的一種,具有三次聚焦、高焦皮比(靶點與皮膚劑量比)特點。大量臨床實驗表明[1],伽瑪?shù)对谂R床顱腔腫瘤治療應用中,獲得較為理想的效果。本研究通過對生命禁區(qū)——腦干部位少見病例治療,探索伽瑪射線治療海綿狀血管瘤的方法?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 患者,男性,24歲,2011年2月因間斷性頭痛、頭暈伴右側下肢麻木,肌力減退半月入院,行MRI+MRA檢查提示腦橋偏左側可見2.0cm×1.8cm×1.8cm大小類圓形混合信號灶(圖1),增強后稍強化,考慮海綿狀血管瘤并出血,入院后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診,給予脫水止血治療,并局部麻醉后Seldinger技術穿刺右股動脈行全腦血管造影,提示基底動脈穿支造影劑潴留,考慮腦橋海綿狀血管瘤,無法外科手術和介入治療。一般生化檢查無異常,無繼續(xù)出血,行伽瑪?shù)抖ㄎ恢委煛?/p>
1.2 治療方法 定位:安裝頭環(huán),佩戴定位專用標尺及MRI適配器,GE Signa HDxt 1.5T核磁共振逐層3mm增強掃描,共掃描27層,影像傳入物理師工作站,使用Gyro Knife V2.0計劃系統(tǒng)完成計劃:靶體積6182CC,單次大劑量治療,單靶點,40%等劑量曲線包繞病變灶,邊緣劑量13.8Gy,中心劑量31.5Gy,晶體平均劑量23CGy,視神經(jīng)最大劑量97CGy。治療期間20%甘露醇125ml脫水治療,復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能1次,結果均正常,觀察1周后患者出院。
患者1個月后頭暈和肢體麻木完全消退,無其他明顯不適,治療后9個月行核磁共振增強復查(圖2):血管瘤腔明顯閉塞,低信號為主的混合信號區(qū)較前明顯縮小,體積約1.1cm×0.8cm×0.9 cm。1年后復查提示病灶進一步縮小到0.6cm×0.7cm×0.5cm(圖3)。
海綿狀血管瘤并非真正的腫瘤,為先天性疾病[2]。由于易出現(xiàn)反復少量多次出血,隨病程進展,血腫不斷機化,加之周圍反應性膠質(zhì)增生,海綿狀血管瘤病灶總體呈增大趨勢。幾乎所有患者在不同時期均有出血史,患者首次出血后再次出血率明顯增高,部分患者長時間保持靜息狀態(tài),無癥狀?;颊吲R床主要癥狀為顱內(nèi)出血、局灶性神經(jīng)癥狀、頭痛等。
腦干與中腦、延髓相連接,背側為第四腦室上部和小腦相鄰,腦橋被蓋有網(wǎng)狀結構、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維,一側受損常出現(xiàn)“交叉性麻痹”。腦干病變或擠壓,可導致對應腦神經(jīng)功能障礙,甚至引起呼吸、心跳、血液循環(huán)系統(tǒng)障礙。腦脊液循環(huán)障礙也是腦干腫瘤的主要危害,匯合的三腦室腦脊液,經(jīng)中腦水管到第四腦室,再經(jīng)外側孔與正中孔流入小腦延髓池,腦干擠壓后容易引起腦積液。腦干病變導致的腦疝更嚴重威脅患者生命[3]。腦干是生命的禁區(qū),任何治療都可能產(chǎn)生危險的后果。
圖1
圖2
圖3
由于腦干生理結構和功能的特殊性,增加腦干海綿狀血管瘤的治療風險。伽瑪射線治療的原理是[4]:海綿狀血管瘤其間有神經(jīng)纖維分隔,竇間無正常腦組織,竇壁缺乏彈力層和肌肉組織,沒有明顯的供血動脈和引流靜脈,放射線損傷畸形血管的內(nèi)皮細胞,平滑肌細胞不斷增生,血管基膜進行性增生和密集的玻璃樣變,最終導致管腔閉塞,病灶縮小。本研究報道的年輕患者首次出現(xiàn)癥狀,顯微外科和介入無法治療情況下,選用伽瑪?shù)吨委?。腦干屬串聯(lián)器官,血管畸形疾病伽瑪?shù)吨委熀罂砷L期觀察并可再次治療特點,因此將邊緣劑量控制在14Gy以內(nèi)。治療1個月后,患者頭痛消失,無明顯頭暈,右側肢體麻木感消退,肌力雙側正常,9個月和1年復查均顯示病灶縮小并逐漸消退。
基于海綿狀血管瘤和腦干結構、生理的特點,伽瑪?shù)吨委熀>d狀血管瘤是一種安全、有效的治療方法。文獻報道[4]肝臟、顱腦其他部位病例較多,腦干較少出現(xiàn)。本研究報道患者,雖經(jīng)1年隨訪,病情痊愈,影像學提示病灶明顯縮小,無再出血情況,由于病例太少,本篇屬個案報道,不足以證明伽瑪?shù)动熜У臏蚀_性,提高病例數(shù),長期隨訪是有必要的。
[1]劉宗惠,楊衛(wèi)忠,顱腦伽馬刀治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2006,157-183.
[2]趙明光,高永中.影響腦動靜脈畸形發(fā)生發(fā)展的因素[J].國外醫(yī)學.腦血管疾病分冊,2002,10(2),121-123.
[3]周道安,王思陽,郁志龍,等.新編放射治療學[M].上海:復旦大學出版社,2005:184-191.
[4]單永治,凌峰,立體定向放射外科治療硬腦膜動靜脈瘺[J].中國心血管病雜志,2005,2(1):15-18.