腦干海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委煼治?/h1>
2012-03-10 01:35:26孫全新張業(yè)嵩李黎
當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年21期
孫全新 張業(yè)嵩 李黎
GMX-I陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷60放射治療系統(tǒng)是我國(guó)近幾年開(kāi)發(fā)研制的新一代伽瑪?shù)?，為立體定向放射治療的一種，具有三次聚焦、高焦皮比（靶點(diǎn)與皮膚劑量比）特點(diǎn)。大量臨床實(shí)驗(yàn)表明[1]，伽瑪?shù)对谂R床顱腔腫瘤治療應(yīng)用中，獲得較為理想的效果。本研究通過(guò)對(duì)生命禁區(qū)——腦干部位少見(jiàn)病例治療，探索伽瑪射線治療海綿狀血管瘤的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者，男性，24歲，2011年2月因間斷性頭痛、頭暈伴右側(cè)下肢麻木，肌力減退半月入院，行MRI+MRA檢查提示腦橋偏左側(cè)可見(jiàn)2.0cm×1.8cm×1.8cm大小類圓形混合信號(hào)灶（圖1），增強(qiáng)后稍強(qiáng)化，考慮海綿狀血管瘤并出血，入院后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，給予脫水止血治療，并局部麻醉后Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈行全腦血管造影，提示基底動(dòng)脈穿支造影劑潴留，考慮腦橋海綿狀血管瘤，無(wú)法外科手術(shù)和介入治療。一般生化檢查無(wú)異常，無(wú)繼續(xù)出血，行伽瑪?shù)抖ㄎ恢委煛?/p>
1.2 治療方法 定位：安裝頭環(huán)，佩戴定位專用標(biāo)尺及MRI適配器，GE Signa HDxt 1.5T核磁共振逐層3mm增強(qiáng)掃描，共掃描27層，影像傳入物理師工作站，使用Gyro Knife V2.0計(jì)劃系統(tǒng)完成計(jì)劃：靶體積6182CC，單次大劑量治療，單靶點(diǎn)，40%等劑量曲線包繞病變?cè)?，邊緣劑?3.8Gy，中心劑量31.5Gy，晶體平均劑量23CGy，視神經(jīng)最大劑量97CGy。治療期間20%甘露醇125ml脫水治療，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能1次，結(jié)果均正常，觀察1周后患者出院。
2 結(jié)果
患者1個(gè)月后頭暈和肢體麻木完全消退，無(wú)其他明顯不適，治療后9個(gè)月行核磁共振增強(qiáng)復(fù)查（圖2）：血管瘤腔明顯閉塞，低信號(hào)為主的混合信號(hào)區(qū)較前明顯縮小，體積約1.1cm×0.8cm×0.9 cm。1年后復(fù)查提示病灶進(jìn)一步縮小到0.6cm×0.7cm×0.5cm（圖3）。
3 討論
海綿狀血管瘤并非真正的腫瘤，為先天性疾病[2]。由于易出現(xiàn)反復(fù)少量多次出血，隨病程進(jìn)展，血腫不斷機(jī)化，加之周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生，海綿狀血管瘤病灶總體呈增大趨勢(shì)。幾乎所有患者在不同時(shí)期均有出血史，患者首次出血后再次出血率明顯增高，部分患者長(zhǎng)時(shí)間保持靜息狀態(tài)，無(wú)癥狀?；颊吲R床主要癥狀為顱內(nèi)出血、局灶性神經(jīng)癥狀、頭痛等。
腦干與中腦、延髓相連接，背側(cè)為第四腦室上部和小腦相鄰，腦橋被蓋有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)纖維，一側(cè)受損常出現(xiàn)“交叉性麻痹”。腦干病變或擠壓，可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)腦神經(jīng)功能障礙，甚至引起呼吸、心跳、血液循環(huán)系統(tǒng)障礙。腦脊液循環(huán)障礙也是腦干腫瘤的主要危害，匯合的三腦室腦脊液，經(jīng)中腦水管到第四腦室，再經(jīng)外側(cè)孔與正中孔流入小腦延髓池，腦干擠壓后容易引起腦積液。腦干病變導(dǎo)致的腦疝更嚴(yán)重威脅患者生命[3]。腦干是生命的禁區(qū)，任何治療都可能產(chǎn)生危險(xiǎn)的后果。
圖1
圖2
圖3
由于腦干生理結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，增加腦干海綿狀血管瘤的治療風(fēng)險(xiǎn)。伽瑪射線治療的原理是[4]：海綿狀血管瘤其間有神經(jīng)纖維分隔，竇間無(wú)正常腦組織，竇壁缺乏彈力層和肌肉組織，沒(méi)有明顯的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，放射線損傷畸形血管的內(nèi)皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞不斷增生，血管基膜進(jìn)行性增生和密集的玻璃樣變，最終導(dǎo)致管腔閉塞，病灶縮小。本研究報(bào)道的年輕患者首次出現(xiàn)癥狀，顯微外科和介入無(wú)法治療情況下，選用伽瑪?shù)吨委煛ＤX干屬串聯(lián)器官，血管畸形疾病伽瑪?shù)吨委熀罂砷L(zhǎng)期觀察并可再次治療特點(diǎn)，因此將邊緣劑量控制在14Gy以內(nèi)。治療1個(gè)月后，患者頭痛消失，無(wú)明顯頭暈，右側(cè)肢體麻木感消退，肌力雙側(cè)正常，9個(gè)月和1年復(fù)查均顯示病灶縮小并逐漸消退。
基于海綿狀血管瘤和腦干結(jié)構(gòu)、生理的特點(diǎn)，伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤是一種安全、有效的治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道[4]肝臟、顱腦其他部位病例較多，腦干較少出現(xiàn)。本研究報(bào)道患者，雖經(jīng)1年隨訪，病情痊愈，影像學(xué)提示病灶明顯縮小，無(wú)再出血情況，由于病例太少，本篇屬個(gè)案報(bào)道，不足以證明伽瑪?shù)动熜У臏?zhǔn)確性，提高病例數(shù)，長(zhǎng)期隨訪是有必要的。
[1]劉宗惠，楊衛(wèi)忠,顱腦伽馬刀治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2006,157-183.
[2]趙明光，高永中.影響腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生發(fā)展的因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).腦血管疾病分冊(cè)，2002,10（2）,121-123.
[3]周道安，王思陽(yáng)，郁志龍，等.新編放射治療學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:184-191.
[4]單永治，凌峰,立體定向放射外科治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺[J].中國(guó)心血管病雜志，2005，2(1):15-18.
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1 資料與方法
1.1 一般資料 患者，男性，24歲，2011年2月因間斷性頭痛、頭暈伴右側(cè)下肢麻木，肌力減退半月入院，行MRI+MRA檢查提示腦橋偏左側(cè)可見(jiàn)2.0cm×1.8cm×1.8cm大小類圓形混合信號(hào)灶（圖1），增強(qiáng)后稍強(qiáng)化，考慮海綿狀血管瘤并出血，入院后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，給予脫水止血治療，并局部麻醉后Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈行全腦血管造影，提示基底動(dòng)脈穿支造影劑潴留，考慮腦橋海綿狀血管瘤，無(wú)法外科手術(shù)和介入治療。一般生化檢查無(wú)異常，無(wú)繼續(xù)出血，行伽瑪?shù)抖ㄎ恢委煛?/p>
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患者1個(gè)月后頭暈和肢體麻木完全消退，無(wú)其他明顯不適，治療后9個(gè)月行核磁共振增強(qiáng)復(fù)查（圖2）：血管瘤腔明顯閉塞，低信號(hào)為主的混合信號(hào)區(qū)較前明顯縮小，體積約1.1cm×0.8cm×0.9 cm。1年后復(fù)查提示病灶進(jìn)一步縮小到0.6cm×0.7cm×0.5cm（圖3）。
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圖1
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