張菊梅 周成禮 張蒂榮 溫影紅

CSP是一種少見而危險的異位妊娠。據統(tǒng)計，CSP與妊娠總數的比例為1:1800～1:2216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%[1]。近年來CSP發(fā)生率顯著升高。本文將臨床證實的38例CSP患者的經陰道三維及彩色多普勒超聲檢測結果進行分析，旨在探討經陰道三維及彩色多普勒超聲在診斷剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠和判斷治療效果中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2011年12月在深圳市龍華人民醫(yī)院超聲科經臨床證實的CSP患者38例，年齡21～40歲，平均31歲，孕齡5～8周，尿妊娠試驗均為陽性，患者均有剖宮產史，距前次剖宮產年限為6個月～6年，平均3.4年。其中15例出現早期癥狀，表現為停經后不規(guī)則陰道出血，少數伴有腹痛；5例無癥狀，行超聲檢查發(fā)現；15例清宮術后反復陰道出血；3例在外院清宮術后大出血轉我院急診發(fā)現。

1.2 儀器與方法 使用儀器為GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5MHz，陰道探頭頻率為5～9MHz。經陰道超聲多切面掃查，仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內部回聲及血流分布等情況，瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度，以及宮腔、宮頸的情況。

2 結果

2.1 聲像圖表現

2.1.1 宮腔下段及瘢痕處孕囊部分植入型14例，表現為孕囊少部分位于瘢痕處，大部分位于下段宮腔，其中13例可見卵黃囊，5例可見胚芽及原始心管搏動，5例可見胚芽，但未見胎心管搏動，子宮下段前壁切口處肌層厚1～6.1mm，CDFI顯示孕囊與子宮下段前壁間可見條索狀或半環(huán)狀血流信號，RI：0.32～0.54(如圖1)。

圖1 孕囊部分植入型

2.1.2 瘢痕處孕囊完全植入型5例，現為子宮下段前壁瘢痕處可見一完整的妊娠囊，其中4例可見卵黃囊，3例可見胚芽及原始心管搏動。切口處肌層厚3～5mm，宮頸管及宮腔內未見孕囊聲像，CDFI顯示來自于子宮前壁下段切口處肌層的點條處狀或半環(huán)狀血流信號，呈低阻力型，RI：0.37～0.56（如圖2）。

圖2 孕囊完全植入型

2.1.3 混合性包塊型18例，表現為子宮峽部局部增大，下段宮腔及前壁肌層內見強弱不均的混合性團塊，與肌層分界不清，前壁下段切口處肌層厚度為1～4.6mm，宮腔內及宮頸管未見孕囊樣聲像，CDFI顯示團塊內及其周邊見異常豐富血流信號，呈五彩血流狀，RI：0.26～0.76(如圖3)。

圖3 混合性包塊型

2.1.4 誤診1例，聲像圖表現為宮腔內可見范圍約34mm×13mm不均質性團塊，其內部未見血流信號，宮腔下段近切口處可見大小約8mm×4mm似孕囊樣回聲，未見卵黃囊及胎心搏動。下段前壁切口處肌層厚約6mm，CDFI其周圍血流信號稀少。超聲顯示宮腔下段近切口處似孕囊樣回聲，不排除切口處妊娠可能。B超引導下清宮術證實為稽留流產。

2.2 治療及效果 24例患者保守治療，局部用甲氨蝶呤（MTX）及口服米非司酮，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG水平至下降滿意，經陰道彩色多普勒超聲復查包塊周邊及內部血流信號減少或消失，在B超引導下清宮術，刮出物病理報告為退變壞死的絨毛組織，繼續(xù)口服米非司酮直至血β-HCG轉陰。12例行妊娠切口病灶清除術加子宮修補術，經大體標本及病理結果證實。2例因子宮不全破裂而采用介入方法栓塞雙側子宮動脈，1例行妊娠切口病灶清除術加子宮修補術。

3 討論

子宮切口妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)層細胞種植于剖腹產后的子宮切口或瘢痕處。有專家認為子宮切口處有空隙存在(鍥形的缺損)[2]，而空隙的存在給妊娠囊種植提供了有利的位置。此處因無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流非常豐富[3]。若子宮切口妊娠在漏診或誤診的情況下進行流產，由于峽部組織學特點為缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，出血后不易止血，則有可能發(fā)生意外大出血，甚至需行子宮切除，因此是一類高危的妊娠類型。

CDFI表現可作為CSP治愈的標準之一[4]：子宮前壁下段病灶基本消失，子宮前壁下段厚度≥5mm，其各層次回聲連續(xù)均勻，血流信號稀少呈點狀或完全消失，RI≥0.6，血HCG下降至正常。因此CDFI表現對于指導醫(yī)師選擇治療方案與判斷療效提供重要依據。本組誤診1例原因主要是沒有將稽留流產與切口妊娠仔細鑒別診斷，沒有充分利用三維及彩色多普勒血流顯像的功能。結合病史與血HCG檢查可以幫助分析診斷。本病還應注意與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病、不全流產等鑒別診斷。

從目前情況來看，CSP的發(fā)病在不斷增加，我們應該著眼于預防為主。嚴格把握剖宮產手術指征，嚴防術后切口感染及愈合不良，努力提高產程處理水平及縫合技術。從資料中可以看出，切口妊娠的發(fā)病主要在術后3年內，故要求患者術后嚴格采取避孕措施，減少CSP的發(fā)生。同時，廣大醫(yī)師要提高CSP的認識，對于有剖宮產史避孕失敗要求終止妊娠者或外院清宮后陰道出血淋漓不盡者，要常規(guī)陰道彩色多普勒超聲檢查，以便早發(fā)現，早診斷，采用適當的方法進行治療從而減少大出血、子宮破裂等嚴重后果，切忌盲目終止妊娠[5]。

總之，經陰道三維及彩色多普勒超聲在診斷子宮切口妊娠和判斷治療效果中具有重要作用。

[1]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et a1.Cesarean pregnancy：issues in management[J].Obgtet Gyneeol，2004，23(2)：247.

[2]謝洪寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：73-74.

[3]Regnard C,Nosbuseh M,Fellemans C,et a1.Cesarean section searevaluation by saline contrast sonohysterography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):289-292.

[4]劉蓉，姚若進.彩色多普勒超聲在指導臨床治療剖官產術后子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國婦幼保健，2009，24(25)：3603-3605.

[5]何冬梅.剖宮產術后子宮切口妊娠5例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2011，17（2）:72.