朱文

據(jù)報道尿路結(jié)石國內(nèi)平均發(fā)病率約2%～3%，隨著國民生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，上尿路結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢［1］。選取2009年至2011年我科對60例老年性輸尿管上段結(jié)石患者行微創(chuàng)腔鏡治療。現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 60例患者中，男37例，女23例，年齡59～82歲，平均65.3歲。病程1月～6年，平均15.2個月。左側(cè)40例，右側(cè)20例。既往病史中糖尿病19例，前列腺增生10例，高血壓病8例，痛風(fēng)3例。臨床表現(xiàn)中，患側(cè)腰部鈍痛37例，腎區(qū)疼痛20例，血尿3例，惡心1例。體格檢查：肋脊角叩擊痛49例。實驗室檢查：尿常規(guī)提示鏡下血尿40例，膿尿6例。血常規(guī)檢查白細胞升高50例。尿素氨、肌酐升高20例。X線、B超檢查提示結(jié)石39例，同時伴泌尿道其它部位結(jié)石11例。B超提示腎實質(zhì)萎縮17例。隨機分MPCNL組及URL組。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（MPCNL）［2］細針經(jīng)腰背部穿刺直達腎盞，擴張經(jīng)皮腎通道，順通道插入腎鏡，直視下取石或碎石。較小結(jié)石直接用鉗抓出，較大結(jié)石先予粉碎結(jié)石（機械、超聲等碎石法），再予鉗出。取石后需安置腎造瘺管引流尿液7～14天。該術(shù)式為MPCNL組患者采用治療手段。

1.2.2 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL） 先擴張輸尿管口，輸尿管鏡順尿道插入膀胱，直視下予取石、套石。較大結(jié)石需先予碎石。術(shù)畢予留置21～28天的輸尿管導(dǎo)管引流尿液。該術(shù)式為URL組患者采用治療手段。

1.3 評價標準 觀察對比兩組患者中手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)石清除率依靠在術(shù)前、術(shù)后7天時行腹部X光片檢查，前后影響結(jié)果對比，根據(jù)結(jié)石殘留量變化度行評判。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)行t檢驗，如結(jié)果提示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率情況比較手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=1.37，P＞0.05；住院時間兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=3.47，P＜0.05；結(jié)石清除率兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=10.41，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較 URL組：感染性休克l例，肺部感染2例，術(shù)后發(fā)熱2例；MPCNL組術(shù)后發(fā)熱2例，酸中毒l例，尿液外滲1例。并發(fā)癥患者經(jīng)支持、對癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)額意義，t=0.16，P＜0.05。

3 討論

3.1 隨著人們脂肪、草酸、嘌呤攝入量增加，上尿路結(jié)石的發(fā)病率也日漸增加。老年患者輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率也呈上升趨勢。本研究提示，MPCNL組患者手術(shù)時間與URL組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。住院時間MPCNL組明顯較URL組短，行MPCNL治療患者可減少住院時間、降低住院費用，間接促進患者病情康復(fù)率。結(jié)石清除率，MPCNL組清除率為96.67%，較URL組高出33.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)治療老年性輸尿管上段結(jié)石具有療效好、安全性高的優(yōu)點。①腔鏡通過天然或較小損傷建立的通道，減少對腎臟的傷害，亦能反復(fù)多次治療，不會造成術(shù)處組織粘連等情況。同時避免炎癥部位因開放手術(shù)造成的膿腫播散，減少感染性休克的發(fā)生率。②腔鏡微創(chuàng)治療老年性輸尿管上段結(jié)石，大大減少了手術(shù)時間，提高取石的成功率,縮短了碎石的時間。③術(shù)中安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，由于對泌尿系實質(zhì)組織破壞較少，術(shù)中出血少，泌尿系統(tǒng)功能得到較好保存，術(shù)后病情恢復(fù)快。結(jié)合本組例研究，URL組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，MPCNL組為13.33%，其中約50%為術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)對癥、支持治療，術(shù)后并發(fā)癥可明顯緩解，效果可。

3.3 微創(chuàng)腔鏡治療優(yōu)點雖多，但仍需注意以下問題 ①對合并有輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接部位的結(jié)石，因優(yōu)先鉗夾其他位置結(jié)石，避免因小結(jié)石或者碎片移動至輸尿管遠端，從而增加治療難度[3]。②在術(shù)中需碎石時，注意把握碎石力度，當(dāng)力度過大時易造成黏膜層及腎實質(zhì)貫通傷。③腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管均為相對狹窄部，在此處過多操作，易造成組織破壞，使狹窄加重，減緩患者術(shù)后恢復(fù)，增加結(jié)石再發(fā)率。④為減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，在力求腔鏡進出便利、穿刺部位準確前提下，應(yīng)盡量減小切口范圍。

[1]王曉慶.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(16):3037-3039.

[2]Gozen AS,Kilic AS,Aktoz T,et al.Renal anatomi-cal factors for the lower calyceal stone formation[J].Int Urol Nephrol,2006,38(1):79-85.

[3]陳彤,劉大樂,劉增欽，等.微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附320例報告)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):142-143.