朱文
據(jù)報(bào)道尿路結(jié)石國(guó)內(nèi)平均發(fā)病率約2%~3%,隨著國(guó)民生活質(zhì)量好轉(zhuǎn),上尿路結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢(shì)[1]。選取2009年至2011年我科對(duì)60例老年性輸尿管上段結(jié)石患者行微創(chuàng)腔鏡治療?,F(xiàn)匯報(bào)如下。
1.1 臨床資料 60例患者中,男37例,女23例,年齡59~82歲,平均65.3歲。病程1月~6年,平均15.2個(gè)月。左側(cè)40例,右側(cè)20例。既往病史中糖尿病19例,前列腺增生10例,高血壓病8例,痛風(fēng)3例。臨床表現(xiàn)中,患側(cè)腰部鈍痛37例,腎區(qū)疼痛20例,血尿3例,惡心1例。體格檢查:肋脊角叩擊痛49例。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)提示鏡下血尿40例,膿尿6例。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高50例。尿素氨、肌酐升高20例。X線、B超檢查提示結(jié)石39例,同時(shí)伴泌尿道其它部位結(jié)石11例。B超提示腎實(shí)質(zhì)萎縮17例。隨機(jī)分MPCNL組及URL組。
1.2 治療方法
1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(MPCNL)[2]細(xì)針經(jīng)腰背部穿刺直達(dá)腎盞,擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道,順通道插入腎鏡,直視下取石或碎石。較小結(jié)石直接用鉗抓出,較大結(jié)石先予粉碎結(jié)石(機(jī)械、超聲等碎石法),再予鉗出。取石后需安置腎造瘺管引流尿液7~14天。該術(shù)式為MPCNL組患者采用治療手段。
1.2.2 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL) 先擴(kuò)張輸尿管口,輸尿管鏡順尿道插入膀胱,直視下予取石、套石。較大結(jié)石需先予碎石。術(shù)畢予留置21~28天的輸尿管導(dǎo)管引流尿液。該術(shù)式為URL組患者采用治療手段。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察對(duì)比兩組患者中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)石清除率依靠在術(shù)前、術(shù)后7天時(shí)行腹部X光片檢查,前后影響結(jié)果對(duì)比,根據(jù)結(jié)石殘留量變化度行評(píng)判。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn),如結(jié)果提示P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率情況比較手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,t=1.37,P>0.05;住院時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,t=3.47,P<0.05;結(jié)石清除率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,t=10.41,P<0.05。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率情況比較
2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較 URL組:感染性休克l例,肺部感染2例,術(shù)后發(fā)熱2例;MPCNL組術(shù)后發(fā)熱2例,酸中毒l例,尿液外滲1例。并發(fā)癥患者經(jīng)支持、對(duì)癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)額意義,t=0.16,P<0.05。
3.1 隨著人們脂肪、草酸、嘌呤攝入量增加,上尿路結(jié)石的發(fā)病率也日漸增加。老年患者輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。本研究提示,MPCNL組患者手術(shù)時(shí)間與URL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院時(shí)間MPCNL組明顯較URL組短,行MPCNL治療患者可減少住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用,間接促進(jìn)患者病情康復(fù)率。結(jié)石清除率,MPCNL組清除率為96.67%,較URL組高出33.34%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.2 腔鏡手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)治療老年性輸尿管上段結(jié)石具有療效好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。①腔鏡通過(guò)天然或較小損傷建立的通道,減少對(duì)腎臟的傷害,亦能反復(fù)多次治療,不會(huì)造成術(shù)處組織粘連等情況。同時(shí)避免炎癥部位因開(kāi)放手術(shù)造成的膿腫播散,減少感染性休克的發(fā)生率。②腔鏡微創(chuàng)治療老年性輸尿管上段結(jié)石,大大減少了手術(shù)時(shí)間,提高取石的成功率,縮短了碎石的時(shí)間。③術(shù)中安全性高,術(shù)后并發(fā)癥少,由于對(duì)泌尿系實(shí)質(zhì)組織破壞較少,術(shù)中出血少,泌尿系統(tǒng)功能得到較好保存,術(shù)后病情恢復(fù)快。結(jié)合本組例研究,URL組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%,MPCNL組為13.33%,其中約50%為術(shù)后發(fā)熱,經(jīng)對(duì)癥、支持治療,術(shù)后并發(fā)癥可明顯緩解,效果可。
3.3 微創(chuàng)腔鏡治療優(yōu)點(diǎn)雖多,但仍需注意以下問(wèn)題 ①對(duì)合并有輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接部位的結(jié)石,因優(yōu)先鉗夾其他位置結(jié)石,避免因小結(jié)石或者碎片移動(dòng)至輸尿管遠(yuǎn)端,從而增加治療難度[3]。②在術(shù)中需碎石時(shí),注意把握碎石力度,當(dāng)力度過(guò)大時(shí)易造成黏膜層及腎實(shí)質(zhì)貫通傷。③腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管均為相對(duì)狹窄部,在此處過(guò)多操作,易造成組織破壞,使狹窄加重,減緩患者術(shù)后恢復(fù),增加結(jié)石再發(fā)率。④為減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,在力求腔鏡進(jìn)出便利、穿刺部位準(zhǔn)確前提下,應(yīng)盡量減小切口范圍。
[1]王曉慶.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(16):3037-3039.
[2]Gozen AS,Kilic AS,Aktoz T,et al.Renal anatomi-cal factors for the lower calyceal stone formation[J].Int Urol Nephrol,2006,38(1):79-85.
[3]陳彤,劉大樂(lè),劉增欽,等.微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附320例報(bào)告)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):142-143.