黃業(yè)武 張文華 吳 海

(廣西浦北縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，浦北縣 535300)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)之一，常在全身麻醉或局部麻醉下進行，但全身麻醉風(fēng)險大，費用昂貴，在基層不為一般患者所接受;而單純的局部麻醉，因麻醉不充分，鎮(zhèn)痛效果差，給患者帶來痛苦。為此，我科根據(jù)患者和醫(yī)院的實際情況，采用了度冷丁、非那根、局麻藥在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年11月因慢性鼻竇炎在我科行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者80例，男45例，女35例，年齡20～45歲，平均34.7歲，病程1～6年，隨機分A、B兩組，每組40例。A組為度冷丁、非那根、局麻藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛組，B組為單用局麻藥組。兩組患者在年齡、體重、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT、胸片、心電圖和肝、腎功能檢查。具體操作:A組先于術(shù)前30 min用度冷丁注射液50 mg、非那根注射液25 mg混合行肌肉注射，術(shù)中用浸有1%丁卡因注射20 mL+0.1%腎上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL +0.75%布比卡因注射液10 mL+少許腎上腺素注射液作眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)病情及CT片所見，在鼻內(nèi)鏡直視下切除鉤突，咬開篩泡，開放篩竇，擴大上頜竇、額竇口及蝶竇口，填塞術(shù)腔止血，術(shù)畢。B組術(shù)中只用浸有1%丁卡因注射液20 mL+0.1%腎上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL+0.75%布比卡因注射液10 mL+少許腎上腺素注射液作眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，視情況在鼻內(nèi)鏡直視下切除鉤突，咬開篩泡，開放篩竇，擴大上頜竇、額竇口及蝶竇口，填塞術(shù)腔止血。

1.3 鎮(zhèn)痛標準［1］根據(jù)WHO判定的主訴疼痛的程度分級法(VRS法)判定鎮(zhèn)痛效果。0級:無疼痛;Ⅰ級(輕度):有疼痛但可忍受，無痛苦表情;Ⅱ級(中度):疼痛明顯，不能忍受，有痛苦表情，出汗，有時呻吟;Ⅲ級(重度):疼痛劇烈、難忍，出汗、惡心，有時喊叫。0級為顯效，Ⅰ級為有效，Ⅱ～Ⅲ級為無效;顯效+有效=總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)SPSS統(tǒng)計軟件包行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 A組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，與B組比較，其顯效率、總有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 A、B兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 ［n(%)］

2.2 并發(fā)癥 A組術(shù)中無紙樣板損傷病例，術(shù)后眶周淤血1例，鼻腔粘連1例;B組術(shù)中紙樣板損傷病2例，術(shù)后眶周淤血4例，竇口狹窄及閉鎖6例，鼻腔粘連3例。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪6個月至1年，對于竇口狹窄、閉鎖的病例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡在表麻下重新開放竇口，清除竇口周圍息肉、肉芽后，竇口恢復(fù)正常;對于鼻腔粘連的病例，在表麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡下成功分離。

3 討論

度冷丁主要與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，不僅能減輕痛覺感覺，而且能改善疼痛引起的情緒反應(yīng)，還可解除病人對手術(shù)的緊張和恐懼，但他也有副作用，其中最常見的是惡心、嘔吐。非那根為H1受體阻斷劑，主要阻斷中樞H1受體的覺醒反應(yīng)，有鎮(zhèn)靜、催眠作用;又因其與普魯卡因藥理作用相似，可阻斷細胞膜上的鈉通道，有局麻作用;通過中樞抗膽堿作用而起止嘔作用;作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制迷走神經(jīng)興奮性，阻斷手術(shù)傷害刺激傳入中樞，以激活機體內(nèi)源性阿片釋放的增多而達到鎮(zhèn)痛的目［2］。局麻藥主要通過阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路，使疼痛不能上傳，從而達到鎮(zhèn)痛效果。理論上雖是如此，實際上局部麻醉時神經(jīng)沖動并非能完全阻滯，只是不同程度的阻滯，疼痛刺激或多或少向上傳。丁卡因、利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭?，阻斷局部神?jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，抑制觸覺和痛覺。單純局部麻醉不夠充分，聯(lián)合應(yīng)用度冷丁、非那根就可以達到充分利用度冷丁鎮(zhèn)痛、非那根局部麻醉的作用以增強鎮(zhèn)痛效果。單純應(yīng)用度冷丁易引起的惡心、嘔吐，影響手術(shù)進行，聯(lián)合應(yīng)用非那根，利用其中樞抗膽堿止嘔作用，可減輕和緩解度冷丁惡心、嘔吐副作用［3］。非那根除作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度地抑制迷走神經(jīng)興奮性，除了阻斷手術(shù)傷害刺激傳入中樞以外，還可激活機體內(nèi)源性阿片釋放的增多而達到鎮(zhèn)痛的目的。度冷丁、非那根的鎮(zhèn)靜作用，能改善疼痛引起的情緒反應(yīng)，還可解除病人對手術(shù)的緊張感和恐懼感，病人安靜，利于手術(shù)進行。本組患者中，A組術(shù)中無并發(fā)癥病例，而術(shù)后并發(fā)癥病例A組羅B組少，這與A組病例聯(lián)合應(yīng)用度冷丁、非那根、局麻藥后鎮(zhèn)痛效果增強，病人安靜、配合，便于術(shù)者準確定位，精細操作而損傷小，無疼痛顧忌而徹底切除病灶有關(guān)。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)之一，其手術(shù)位置深，術(shù)野小，操作精細、困難，且鼻腔內(nèi)病變部位血管豐富，易出血，并易出現(xiàn)呼吸道梗阻和誤吸。麻醉充分是保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵［4］。手術(shù)通常在全身麻醉或局部麻醉下進行，全身麻醉效果較理想，但風(fēng)險大，易出現(xiàn)如嘔吐、窒息、呼吸道梗阻、通氣量不足、肺炎、肺不張、低血壓、心律不齊、蘇醒延遲等并發(fā)癥，需要麻醉師全程監(jiān)護，術(shù)后監(jiān)測生命體征，人力物力耗費大，費用貴，在基層不為一般患者所接受。而單純的局部麻醉，因麻醉不充分，鎮(zhèn)痛效果差，也會給患者帶來痛苦。而度冷丁、非那根、局麻藥聯(lián)合下麻醉，價格低廉，操作方便、簡單，麻醉充分、有效，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中患者清醒，可隨時吐出或咽下積血和分泌物，不易出現(xiàn)呼吸道梗阻和誤吸，比較安全，患者容易接受。

綜上所述，度冷丁、非那根、局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，作用互補，增強了術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中應(yīng)用，可以達到安全、有效、方便、簡單、價格低廉、鎮(zhèn)痛好的效果，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 黎 霞.杜冷丁、非那根、利多卡因聯(lián)合用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31(8):634－634.

［2］ 楊炯蘭，楊 露，覃菊蓮.杜冷丁與非那根配伍應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(4):593－594.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:31－31.

［4］ 韓德民，周 兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:119－119.