廖麗敏

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院婦產科，河池市 547000)

近年來宮頸上皮內瘤變(CIN)發(fā)病率呈上升趨勢。CIN與女性性活躍、人乳頭瘤病毒(HPV)感染、吸煙、性生活過早(＜16歲)、性傳播疾病及口服避孕藥密切有關。CIN可發(fā)展至宮頸癌，因此早期診斷及治療CIN尤為重要。2007年4月至2009年10月我院婦科門診對115例CIN (Ⅰ～Ⅲ級)患者進行高頻電波刀(LEEP)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月至2009年10月在我院婦科門診經宮頸細胞學檢查、高危型HPV-DNA負荷量檢測和陰道鏡下定位多點活檢病理確診為CIN(Ⅰ～Ⅲ級)患者115例。均有性生活史，年齡最小17歲，最大55歲，平均年齡31.36歲。其中年齡17～19歲的 8例(6.96%)，20～29歲53例(46.09%)，30～39歲47例(40.87%)，40～49歲5例(4.34%)，50～59歲2例(1.74%)。按宮頸病變程度:CINⅠ44例(38.26%)，其中35例伴HPV感染，9例宮頸肥大伴中重度糜爛;CINⅡ62例(53.91%)，其中48例伴HPV感染;9例CINⅢ(7.83%)，其中6例伴HPV感染。HPV感染共89例(77.39%)中，年齡最小的17歲，年齡最大的55歲。

1.2 治療方法 患者于月經來潮前后陰道上藥3～5 d。術前檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖及輸血前五項均正常。手術時間為月經干凈后3～7 d。術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸及宮頸外口，充分暴露宮頸，以1%利多卡因分別于宮頸12點及6點局部麻醉，于陰道鏡下做宮頸碘試驗，確定病灶范圍。采用美國WALLACH公司生產的LEEP刀，選擇功率50 W。根據病變范圍選擇合適電刀，于活檢時病變部位最重的一點碘不著色區(qū)外0.5 cm處開始，按一定方向勻速切除病灶。切除深度0.5～2 cm，不要傷及宮頸內口。操作時盡量避免停頓并全部切除，以保證錐切標本的完整性。切緣使用球形電極電凝止血。術畢將云南白藥粉均勻噴灑錐形創(chuàng)面并填塞明膠海綿，陰道填塞小方紗3塊，24 h后來院取出。切下組織標記后送病理檢查。術后口服抗生素預防感染，囑患者禁性生活及盆浴2個月，陰道流血等于或超過月經量隨時就診。

1.3 隨訪 術后2月復查創(chuàng)面，術后3個月行宮頸高危型HPV-DNA負荷量檢測一次，第1年分別于術后3個月、6個月、12個月作細胞學及陰道鏡檢查，若正常第2年起改為每年1次細胞學、陰道鏡檢查及宮頸HPV-DNA負荷量檢測一次。若發(fā)現(xiàn)異常的患者應進行陰道鏡下定位多點活檢。若細胞學異常而陰道鏡檢查不滿意時，行宮頸管搔刮術。術后1～3個月完成第二次LEEP術或子宮切除術。宮頸細胞學檢查、高危型HPV-DNA負荷量檢測(＜1.0)及陰道鏡檢查均正常者定義為隨訪正常。LEEP治療結局判斷標準［1］:第一次術后6個月內復查未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在為治愈，發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘留，6個月后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況 手術時間7～25 min，術中出血量1～30 mL，患者反應輕，大多數患者無明顯不適，個別患者有下腹脹痛，可以忍受。2例患者術后半個月陰道流血超過月經量，經陰道填塞小方紗24 h后止血。術后1～2個月探宮腔，均無宮頸粘連。

2.2 陰道鏡下定位多點活檢病理結果與LEEP術后組織病理結果比較 LEEP術后CIN級別高于術前者為與病理檢查結果不相符;術后標本的CIN級別低于術前為病理結果相符，考慮LEEP術已經切除病灶。本研究中，LEEP術后標本病理結果有10例CIN級別高于活檢病理結果，病理相符率為91.30%。其中CINⅠ44例，LEEP術后標本病理結果示CINⅡ3例，CINⅢ1例，原位癌累及腺體1例，病理不相符率為11.36%。CINⅡ級62例，LEEP術后標本病理結果示CINⅢ4例，病理不相符率為6.45%。CINⅢ9例，LEEP術后標本結果為原位癌 1例，病理不相符率為11.11%。詳見表1。

表1 陰道鏡下活檢與LEEP術后組織病理結果對照 (n)

2.3 LEEP術后3個月CIN轉歸與高危型HPV-DNA負荷量的關系 根據LEEP術后3個月宮頸HPV-DNA負荷量分組，分為低病毒負荷組(＜10)及高病毒負荷組(≥10)。兩組之間CIN轉歸存在差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.209，P＜0.01)，見表2。

表2 LEEP術后3個月HPV負荷量與宮頸病變轉歸的關系

2.4 LEEP術后病理切緣累及情況、治療結局及隨訪 術后病理證實共有13例患者標本切緣有病變累及，其中切緣病變CINⅠ9例，切緣病變CINⅡ3例，切緣病變CINⅢ1例，包括2例原位癌累及腺體。因無生育要求，2例原位癌累及腺體患者于術后1月行筋膜外全子宮切除術。切緣病變CINⅡ2例及切緣病變CINⅢ1例于術后3月行2次錐切術。1例切緣病變?yōu)镃INⅡ術后4月妊娠，因有生育要求，于術后19個月行2次錐切術。所有患者均進行定期隨訪，1例CINⅡ于術后1年復發(fā)，行第2次錐切術。所有病例隨訪2年，細胞學及陰道鏡均正常。

2.5 HPV轉歸情況 89例HPV感染者，術后3個月HPV轉為陰性者76例(85.39%)，隨訪至2年，87例(97.52%) HPV轉為陰性，2例HPV-DNA負荷量下降(＜10)。

3 討論

CIN是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，他反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25～35歲婦女［2］。近90%CIN患者存在 HPV感染。本組研究中，115例CIN患者HPV感染89例(77.39%)。高危型HPV是宮頸癌的主要危險因素。90%以上宮頸癌伴有高危型HPV。因此要預防宮頸癌，必須早期診斷和治療CIN。

宮頸病變診斷是依靠組織學診斷，陰道鏡下多點活檢能確診多數CIN及宮頸癌。陰道鏡下宮頸多點活檢的優(yōu)點是取材方便，損傷小，又有一定的組織供病理組織學檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)病變。但陰道鏡下活檢診斷有一定的局限性，不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內病灶。LEEP治療由法國學者Cartier (1981年)首創(chuàng)，是一種新型電切療法。LEEP治療的指征［3］:①持續(xù)CINⅠ無隨診條件者，或CINⅠ伴高危型HPV感染;②CINⅡ;③CINⅢ中重度不典型增生。LEEP不但可以切除病灶，更重要的是可提供完整的無碳化組織標本用于病理評估，在治療中也具有診斷的雙重作用。本組115例患者陰道鏡下多點活檢和LEEP術后兩者病理符合率為91.30%，其中8.70%患者LEEP術后病理檢查結果比陰道鏡下多點活檢結果加重，包括2例原位癌累及腺體。術后13例(11.30%)標本切緣有病變累及，3例CINⅡ及1例CINⅢ行2次錐切術，2例原位癌累及腺體行筋膜外全子宮切除術。術后1年僅1例復發(fā)，復發(fā)率為0.88%。

宮頸HPV感染與宮頸癌的關系最早是由德國學者提出。大多數女性HPV感染是一過性的，沒有明顯臨床疾病的表現(xiàn)，感染最終處于被抑制狀態(tài)或被清除狀態(tài)。少數發(fā)展為持續(xù)感染，進而發(fā)展為 CIN。龍再秋等［4］研究發(fā)現(xiàn)HPV陽性患者的CIN患病率明顯高于普通人群。故對高危型HPV感染者，應定期隨訪，并盡量行陰道鏡檢查。HPV感染的自然清除與病毒負荷量有關，病毒負荷量越高，則感染清除的概率越低［5］。本組研究中，LEEP術后3個月低病毒負荷組CIN轉歸明顯優(yōu)于高病毒負荷組。術后3個月HPV轉陰率為85.39%，術后2年HPV轉陰率為97.75%，與文獻報道的基本一致。陳觀娣等［6］研究發(fā)現(xiàn)，對于術前HPV感染的宮頸高度鱗狀上皮內瘤變進行LEEP治療后，術后6個月、12個月、18個月、24個月HPV消退率分別為83.63%，94.39%，97.33%，98.88%?？梢?，隨著術后時間的延長，HPV消退率逐漸增加。

綜上所述，LEEP治療CIN及高危型HPV感染具有操作簡便、安全、手術時間短、術中術后出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，且不需住院治療，費用低，值得臨床推廣。

［1］ 賈 英，徐東梅，唐良萏.宮頸環(huán)形電切術治療宮頸上皮內瘤變的價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，8(25):607.

［2］ 樂 杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 261－263.

［3］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2026.

［4］ 龍再秋，賈海清，李 聯(lián).高危型人乳頭瘤病毒陽性臨床意義探討［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，11(25):867－868.

［5］ 李 嬌，史惠蓉.人乳頭瘤病毒感染自然清除的研究進展［J］.中華婦產科雜志，2009，12(44):953－954.

［6］ 陳觀娣，錢德英，岑堅敏，等.宮頸高度鱗狀上皮內瘤變治療后高危型人乳頭瘤病毒的消退規(guī)律［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，1(27):43－44.