曾業(yè)龍 陳 東 張文作

(廣西欽州市靈山縣人民醫(yī)院脊柱骨病外科，靈山縣 535400)

隨著交通事故的增多，脛骨平臺(tái)骨折成為骨科中較為常見的疾病，按Schatzker［1］分型，Ⅲ～Ⅵ型為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，且常合并前后交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，治療不當(dāng)將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能喪失等不良后果［2］。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，且難于處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺陷。隨著關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)下達(dá)到解剖復(fù)位、充分植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定、最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提供了良好的條件［3］。筆者采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法，研究?jī)煞N不同的手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年8月在本院住院的46例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組22例，男15例，女7例。年齡13～66歲，平均32.6歲。致傷的原因:車禍15例，高空墜落傷5例，壓砸傷2例。其中開放性骨折6例，閉合性骨折16例。按Schatzker分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并半月板損傷12例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷5例，伴其他復(fù)合傷4例。實(shí)驗(yàn)組24例，男18例，女6例。年齡15～65歲，平均30歲。致傷原因:車禍傷17例，高空墜落傷4例，壓砸傷3例。其中開放性骨折8例，閉合性骨折16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。合并半月板損傷15例，側(cè)副韌帶損傷6例，伴其他復(fù)合傷5例。兩組病人性別、年齡、病情等比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方法，手術(shù)在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，傷肢上置氣囊止血帶止血，采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口。結(jié)合術(shù)前X線和CT資料。為方便暴露關(guān)節(jié)面塌陷的部位，切口繞過髕骨邊緣，轉(zhuǎn)向中線，顯露關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，切開連接在半月板上的冠狀韌帶，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，翻開骨折的皮質(zhì)骨塊。在塌陷的碎骨塊下面用骨鑿撬撥復(fù)位骨折塊，使脛骨髁碎骨塊與關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖關(guān)系。術(shù)中用C臂機(jī)透視骨折復(fù)位固定及關(guān)節(jié)面整復(fù)情況。將合并的半月板或前后交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷一并修復(fù)。

1.2.2 觀察組 手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。首先進(jìn)行傷膝關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)骨折部位經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路置鏡，灌洗關(guān)節(jié)腔、清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及骨折端血凝塊。清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊、鏡檢明確脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面骨折部位、大小、形態(tài)和半月板及前后交叉韌帶損傷情況。切口根據(jù)骨折塌陷位置及側(cè)副韌帶損傷情況選擇。SchatzkerⅢ型骨折:在塌陷關(guān)節(jié)面下2～3 cm作小切口，鑿開骨窗，撬撥塌陷骨折塊，并在其下方予植骨填充，內(nèi)固定物用小“T”或“L”形鋼板支撐固定，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視關(guān)節(jié)面整復(fù)情況。Ⅳ型及Ⅴ型骨折:根據(jù)骨折情況選擇傷口，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，然后通過限制性活動(dòng)調(diào)整骨折片復(fù)位，臨時(shí)予克氏針固定，并做適當(dāng)調(diào)整。Ⅳ型者在內(nèi)側(cè)放置“T”形鋼板固定，Ⅴ型者分別在內(nèi)外側(cè)放置兩塊“L”形鋼板支撐固定。半月板損傷根據(jù)損傷情況進(jìn)行半月板縫合或部分切除術(shù)，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者在完成內(nèi)固定一并予縫合修補(bǔ)，前交叉韌帶起點(diǎn)撕脫采用鋼絲抽出內(nèi)固定法或不吸收縫線抽出縫合法固定，也是在關(guān)節(jié)鏡下全程監(jiān)視關(guān)節(jié)面平整情況。術(shù)中和術(shù)后C形臂X線透視機(jī)透視骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定堅(jiān)固、植骨有效即可。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均用大棉墊伸膝位彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，常規(guī)給予膝關(guān)節(jié)冷敷24 h，1 d后開始床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。根據(jù)患者骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定情況，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3～5 d開始進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;對(duì)照組在術(shù)后5～7 d開始進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。兩組均于手術(shù)后7～8周扶雙拐患肢部分負(fù)重活動(dòng)。3個(gè)月后X線檢查如有大量骨痂形成，可逐步棄拐負(fù)重行走，恢復(fù)行走功能。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［4］觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況，術(shù)后每4周復(fù)查X線了解骨折愈合情況。療效評(píng)價(jià)選用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，依據(jù)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0完成。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組優(yōu)16例，良6例，可2例，優(yōu)良率為91.67%;對(duì)照組優(yōu)8例，良6例，可8例，優(yōu)良率為 63.64%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，切口長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度比較

2.3 隨訪 兩組隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均15個(gè)月。兩組患者均未出現(xiàn)切口愈合不良、關(guān)節(jié)感染、局部皮膚壞死、患肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、明顯關(guān)節(jié)失穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型復(fù)雜多樣，高能量損傷時(shí)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外嚴(yán)重粉碎骨折、關(guān)節(jié)面塌陷，而同時(shí)合并的關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板撕裂損傷加重了創(chuàng)傷的復(fù)雜性［5］。其治療的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、有效植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定、重建脛股關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以便進(jìn)行早期功能鍛煉，最大限度保存膝關(guān)節(jié)功能，避免或減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和復(fù)位后植骨重建塌陷缺損部位被認(rèn)為是影響手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的三個(gè)重要因素［6］。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療切開顯露過程需要切開關(guān)節(jié)囊，探查半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，需要切開半月板下間隙了解關(guān)節(jié)面骨折及整復(fù)情況。這種顯露方式加重了關(guān)節(jié)損傷，破壞了半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，較大的切口導(dǎo)致切口疼痛和加重關(guān)節(jié)腫脹，均不利于術(shù)后早期患膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、增加切口不愈合和關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險(xiǎn)［7］。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療為微創(chuàng)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折提供了良好的條件;關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下無需切開關(guān)節(jié)囊，可避免半月板進(jìn)一步受損，同時(shí)減少局部軟組織剝離，減少對(duì)骨折塊血運(yùn)的干擾，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連;關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)腔基本不暴露，提高骨折的愈合率;直視下復(fù)位骨折，有限剝離骨折端周圍軟組織，增加了骨折端的穩(wěn)定性，加上內(nèi)固定作用，為早期功能鍛煉提供基礎(chǔ);同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可通過全程、動(dòng)態(tài)的觀察，不僅可以觀察骨折的范圍、大小、移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況，還可對(duì)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及半月板等結(jié)構(gòu)的損傷給予相應(yīng)的處理。

關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間術(shù)后功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、縮短骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好和減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等優(yōu)點(diǎn)，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，更符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療要求。

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