于 冰 唐星火 呂小平 韋榮芬

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院內(nèi)鏡診療部，南寧市 530007)

非靜脈曲張性上消化道出血，是臨床常見的急癥，常見病因包括消化性潰瘍、腫瘤、賁門黏膜撕裂以及內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后。質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用使非靜脈曲張消化道出血治療效果大大提高，但仍有5%～10%的患者僅用藥物治療難以控制出血。我院 2008年 3月至 2011年12月收治急性非靜脈曲張上消化道出血患者356例，內(nèi)鏡下明確出血部位后根據(jù)出血情況選擇鈦夾、黏膜下注射1/10 000腎上腺素、氬離子凝固術(shù)(APC)或局部噴灑8%去甲腎上腺素止血治療，取得良好止血效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年3月至2011年12月內(nèi)鏡確診上消化道非靜脈曲張出血者共356例，其中男性199例，女性157例，年齡18～87歲，平均年齡53.6歲。其中內(nèi)鏡治療相關(guān)性消化道出血108例，主要為息肉電凝電切除后創(chuàng)面滲血，非內(nèi)鏡治療相關(guān)性消化道出血248例，出血方式與出血病因見表1。

表1 356例上消化道非靜脈曲張出血患者出血方式與出血病因分布

1.2 器械與藥物 Olympus GIF-XQ240胃鏡，YH300A氬氣高頻電刀(山東玉華公司生產(chǎn))，內(nèi)鏡專用黏膜注射針、止血鈦夾、黏膜下注射液(1∶10 000腎上腺素生理鹽水)、8%去甲腎上腺素生理鹽水。

1.3 方法 內(nèi)鏡檢查或治療過程中發(fā)現(xiàn)出血，首先立即用冰生理鹽水或8%去甲腎上腺素對可能的出血灶進(jìn)行沖洗、噴灑止血，以迅速確定出血部位;出血量大，視野不清，暫時不能確定出血部位者，則在可疑部位局部盲目注射1/10 000腎上腺素，同時噴灑8%去甲腎上腺素，待出血量減少后明確出血灶，再根據(jù)出血情況選用適當(dāng)?shù)闹寡椒?。對于新鮮血痂附著及糜爛有少量新鮮滲血者，可用冰生理鹽水或8%去甲腎上腺素局部噴灑至無活動性出血;對于消化性潰瘍有活動性出血者，經(jīng)用8%去甲腎上腺素局部噴灑后仍有活動性出血，可在潰瘍出血病灶的周圍及裸露血管旁用黏膜注射針在胃鏡直視下注射1∶10 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液，注射3～4處，每處0.5～2 mL，至周圍黏膜腫脹變白，出血停止;對糜爛有活動性滲血或局部噴灑、注射治療效果不佳者，可予氬氣高頻電刀對血點(面)進(jìn)行APC治療，每次持續(xù)3～5 s，可反復(fù)凝固直至出血停止。對有動脈顯露噴血或搏動性出血者、Dieulafoy病出血、食管－賁門黏膜撕裂及息肉切除后創(chuàng)面滲血等，即予鈦夾對出血部位進(jìn)行直接夾閉，經(jīng)胃鏡活檢通道插入金屬夾置放器，伸出原先安置上的金屬夾，調(diào)整夾子與出血部位相垂直，對準(zhǔn)出血灶兩側(cè)，輕輕按壓操作桿，收緊金屬夾，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲后，說明夾子已完全合攏，退出金屬夾推送器，完成一個夾子的置放。對于同一患者可同時采用多種止血方法，直至鏡下出血完全停止，術(shù)后使用抑酸劑及黏膜保護(hù)劑。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡下止血成功345例(96.91%)，11例(3.08%)內(nèi)鏡止血失敗轉(zhuǎn)外科治療。內(nèi)鏡治療止血療效與出血方式的關(guān)系見表2。

表2 內(nèi)鏡治療止血療效與出血方式的關(guān)系 ［n(%)］

3 討論

上消化道非靜脈曲張出血是消化內(nèi)科常見急癥，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，胃鏡直視下可以迅速明確出血原因、部位，并進(jìn)行迅速、有效止血，極大地減少了急診手術(shù)率［1］。常用的胃鏡下止血方法包括噴灑藥物、注射藥物、熱探頭、微波燒灼、APC治療、止血夾等［1］。筆者的體會是對于上消化道非靜脈曲張出血內(nèi)鏡下處理，須保證其生命征平穩(wěn)，在輸血、輸液下進(jìn)行內(nèi)鏡操作。鏡下首先是迅速明確出血的原因及具體部位，再根據(jù)出血情況選擇適當(dāng)?shù)闹寡胧?。尤其是對于出血量大，?nèi)鏡視野不清，暫時不能確定出血部位者，在可疑部位局部盲目注射1/10 000腎上腺素，同時噴灑8%去甲腎上腺素，能有助于減少出血并明確出血灶。

噴血及搏動性出血者，其最可能原因為動脈出血，常提示病情兇險［2］。對于直徑＜3 mm的動脈出血，內(nèi)鏡下首選金屬夾止血［3，4］。金屬止血夾鉗夾止血術(shù)是近年國內(nèi)外廣泛采用的內(nèi)鏡下止血方法，其原理為物理性機(jī)械方法，與外科血管縫合或結(jié)扎相同，通過金屬小夾子對出血部位直接進(jìn)行結(jié)扎、縫合、止血，不引起黏膜組織的凝固、變性、壞死，止血見效快。其止血關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的釋放金屬夾［5］，將出血血管殘端連同附近組織緊箍，截斷出血血管的血流。但對于直徑＞3 mm的動脈出血，內(nèi)鏡下止血成功率較低，并有較高的再出血率。本組應(yīng)用鈦夾治療消化性潰瘍噴血或搏動性出血止血失敗的7例病人，其原因可能為出血血管直徑過大，加之慢性潰瘍基底部瘢痕形成，局部僵硬，潰瘍面過大(大于夾子直徑)，夾子不易將周圍正常組織同時緊箍夾緊等因素影響了止血療效。而對息肉電凝電切治療后出血者，用金屬止血夾鉗夾止血療效尤其顯著，因其創(chuàng)面周圍為柔軟的正常黏膜組織，易將出血血管殘端連同附近組織緊箍夾緊止血。鈦夾一般在1～2周局部肉芽腫形成后自然脫落。但在隨訪中也發(fā)現(xiàn)有鈦夾未脫落者，在腫瘤患者中多見，其原因可能與腫瘤組織增生活躍，將鈦夾包埋，或釋放鈦夾時按壓操作桿過緊有關(guān)。

本組12例血管裸露患者，止血成功8例，成功率僅66.67%，4例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后確診為動脈出血。對于血管裸露者的處理，筆者體會是若內(nèi)鏡下暫無活動性出血且血管直徑＞3 mm，此時內(nèi)鏡處理有可能誘發(fā)大出血，并且內(nèi)鏡下可能無法止血，故建議不做內(nèi)鏡處理，直接外科治療;若內(nèi)鏡下暫無活動性出血，血管直徑＜3 mm，可選擇病灶周圍黏膜下注射1/10 000腎上腺素或者金屬夾止血;若內(nèi)鏡下有活動性出血，在明確出血原因后，予病灶周圍黏膜下注射1/10 000腎上腺素或者金屬夾止血，該類患者即使內(nèi)鏡下止血成功，亦有較高再出血率，須密切觀察，必要時及時外科治療。

對于滲血者，以消化性潰瘍及急性胃黏膜病變多見，主要采用8%去甲腎上腺素生理鹽水噴灑止血，若止血效果不佳，則在病灶周圍注射1∶10 000腎上腺素至周圍黏膜腫脹變白，出血停止［6，7］。其機(jī)理是使局部組織腫脹壓迫血管并使血管收縮，同時能促進(jìn)血管內(nèi)血小板凝聚和血栓形成而止血。對于黏膜糜爛或息肉切除后引起的少量滲血，選擇APC治療，能取得良好的止血效果，且再出血率低。

對于新鮮血痂附著者，提示出血已經(jīng)停止，一般不建議此時用生理鹽水等將血痂沖洗，可向病灶噴灑8%去甲腎上腺素，及在病灶周圍黏膜下注射1∶10 000腎上腺素止血，配合使用抑酸藥物，擇期復(fù)查胃鏡明確病因。

本組 356例患者，350例即時止血，治療成功率98.31%。筆者的經(jīng)驗是要根據(jù)內(nèi)鏡下出血灶的具體情況而靈活應(yīng)用不同的止血方法，可聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。本組11例(3.08%)內(nèi)鏡即時止血或再發(fā)出血后內(nèi)鏡止血失敗而轉(zhuǎn)外科處理。該11例患者其出血方式主要為噴血、搏動性出血、血管裸露，雖我們聯(lián)合應(yīng)用了多種內(nèi)鏡下止血方法，但該類患者為動脈出血，內(nèi)鏡止血效果不佳，再出血率高。對此類患者應(yīng)及時行外科手術(shù)治療，以免失去搶救時機(jī)。

總之。內(nèi)鏡下治療急性非靜脈曲張上消化道出血操作簡單，是一種安全、方便、有效的治療方法，極大地減低了外科急診手術(shù)率。

［1］ 中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，8(10):891.

［2］ 張秋瓚，趙 魁，王邦茂.內(nèi)鏡下止血夾治療高危消化性潰瘍出血的臨床價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(2):146.

［3］ 王躍平，張紫慧，向南竹，等.內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性消化道血管破裂出血86例療效分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(8):86－87.

［4］ 黎振林.經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾鉗夾治療非靜脈曲張性消化道出血42例［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):181.

［5］ 張娟花.急性上消化道出血臨床診治分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)生，2011，18(2):168，171.

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［7］ 賈秋紅，劉福建，關(guān) 航，等.急診胃鏡在急性上消化道出血中的診療價值［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(10):1455－1456.