劉莉娟

鄭州市第九人民醫(yī)院ICU，河南鄭州 450053

在重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit ICU）的患者病情危重，出現(xiàn)呼吸衰竭的患者在救治過程中常需要迅速建立人工氣道和有效的機械通氣。重癥患者由于原發(fā)疾病，機械通氣帶給患者的不適及緊張、焦慮等精神狀態(tài)的負面影響，造成應用呼吸機治療時易發(fā)生人機對抗，造成患者血壓增高、心率增快，導致或加重缺氧，對治療效果產(chǎn)生消極影響。因此，在ICU機械通氣過程中，往往采用鎮(zhèn)靜治療來改善患者的應激反應及人機對抗[1]。丙泊酚及咪達唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，抗焦慮作用，可增強患者對機械通氣的耐受性，有利于病情恢復，改善預后。目前，這兩種鎮(zhèn)靜藥物的療效已獲得了充分肯定，但是對于ICU中的患者，他們的量效、時效特性及對心率、血壓的影響，因受到的影響因素太多，各種來源的臨床據(jù)道結果也有較大差異[2]。因此該院將2011年4月—2012年3月在ICU中應用機械通氣的危重患者選取35例，隨機分為2組，比較二者的鎮(zhèn)靜效果及對循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在ICU機械通氣治療的患者35例，隨機分為2組，年齡43～76歲，平均59.5歲。其中男性25例，女性10例。其中急性腦血管意外13例，重度顱腦外傷14例，重癥肺炎8例。均出現(xiàn)急性呼吸衰竭需機械通氣12 h以上。兩藥物治療組病例性別、年齡分布無明顯差異。

1.2 給藥方法

丙泊酚組，靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導，注藥時間為40～60 s，然后改為微量泵持在續(xù)靜脈內(nèi)泵入0.5-4mg/（kg·h）。咪達唑侖組，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導，注藥時間為 40～60 s,然后以 0.05-0.20mg/（kg·h），微量泵持續(xù)在靜脈內(nèi)泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評估標準

Ramsay標準評分是最早提出、應用廣泛、分級明確，易于掌握的方法。根據(jù)患者的個體化原則進行調(diào)節(jié)，以達到4級鎮(zhèn)靜目的為標準。

Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評估標準：鎮(zhèn)定水平分級：1級 反映狀態(tài)：焦慮、躁動、煩躁。2級反映狀態(tài)：合作、有定向力、安靜。3級反映狀態(tài)：只對指令作出反應。4級反映狀態(tài)：入睡，但對刺激反應敏捷。5級反映狀態(tài)：入睡，對刺激反應緩慢6級反映狀態(tài)：不能喚醒。

1.4 監(jiān)測指標

采用Ramsay分級標準以持續(xù)鎮(zhèn)靜4級所需的時間為起效時間，記錄停藥后完全蘇醒時間。多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SPO2）。 并記錄用藥前，鎮(zhèn)靜Ramsay 4級及蘇醒后10min時3個時點的監(jiān)測指標。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

所選取的35例患者在接受經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療時均存在不同程度的煩躁、過度通氣、人機對抗等情況。兩組藥物在負荷劑量下均可使患者達到滿意鎮(zhèn)靜效果。Ramsay評分4級，其中丙泊酚組起效時間和停藥后蘇醒時間均短于咪達唑侖組（P<0.05）。 見表 1。

兩組治療前后所監(jiān)測的生命體征有明顯變化，患者的鎮(zhèn)靜程度隨用藥量增加而加深，其心率和血壓的下降程度與鎮(zhèn)靜深度呈成比。

表1 丙泊酚和咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較

表2 兩組治療前后生命體征比較

3 討論

ICU中接受機械通氣的都是危重患者，有效的鎮(zhèn)靜治療是輔助機械通氣治療的重要手段。咪達唑侖和丙泊酚是目前ICU病人常用的起效快，半衰期短的新一代鎮(zhèn)靜藥物。咪達唑侖是苯二氮卓類受體特異性激動劑，具有鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥，抗焦慮的藥理作用。主要經(jīng)腎臟代謝，半衰期1.5～2.5 h，對呼吸、循環(huán)抑制作用小。丙泊酸主要通過激活GABA受體—氯離子復合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。起效快、作用時間短，半衰期0.5～1 h，主要通過肝臟代謝，蘇醒迅速，醒后無宿醉感。

該研究證實靜脈應用丙泊酚鎮(zhèn)靜的起效時間及達到滿意鎮(zhèn)靜深度的時間明顯短于咪達唑侖。有報道稱丙泊酚明顯抑制咽喉部的應激反應，ICU患者可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好的耐受氣管插管，提高患者對機械通氣的耐受性[4]。從表3中可以看出對比丙泊酚與咪達唑侖兩者對吸吸及心率的影響無明顯差異，但丙泊酚引起血壓下降更為明顯，降低程度在有些病人甚至超過了40%。發(fā)生率呈劑量相關性，尤其對高齡患者影響更大。因此，應避免對低血壓患者使用丙泊酚進行鎮(zhèn)靜治療[5]。咪達唑侖無耐藥性和蓄積中毒征兆，而丙泊酚為磷脂乳劑，長期輸注可引起高甘油三酯血癥，且價格較咪達唑侖昂貴，故對于長程機械通氣患者，咪達唑侖有著較好的鎮(zhèn)靜效果。但長期靜脈注射咪達唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，應逐漸減少劑量。

綜上所述，丙泊酚和咪達唑侖是目前ICU常用且安全有效的鎮(zhèn)靜藥物。應根據(jù)患者具體病情和藥物特性合理選擇，并考慮聯(lián)合應用。在臨床應用中兩種藥物在維持滿意鎮(zhèn)靜深度時所需的維持劑量個體差異性較大，故在治療過程中特別注意心率、血壓等生命體征的監(jiān)測，及時調(diào)整給藥劑量，從而達到較好的鎮(zhèn)靜治療效果。

[1]武欣，谷涌泉，王春梅，等.丙泊酚和咪達唑侖在ICU機械通氣鎮(zhèn)靜治療中的作用比較[J].河北醫(yī)科大學學報,2008,29(5）:691-693.

[2]楊婉花，陳冰，李娟.丙泊酚藥物代謝動力學研究概述[J].中國藥師,2008,11(10）:1243-1246.

[3]Hurford WE,Bigatello LM,Haspel kl,et al.Critical CareHandbook of the Massachusetts General Hospitai[M].Philadephia:LippincottWilliams&Wil kins,2001:82-92.

[4]Kress JP,Pohlman A S,O＇Connor M F,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoingmechanical ventilation[J].N Engl JMed,2007,342(20）:1471-1477.

[5]趙琨.丙泊酚和咪達唑侖用于ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J]中國醫(yī)藥指南,2011,9（30）：12-13.