孫丹丹，江有琴，陳 艷

糖尿病是一組以高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝疾病。世界衛(wèi)生組織有關(guān)資料表明，糖尿病已成為危害人類健康的第3位嚴重的慢性非傳染性疾病，其發(fā)病率正逐年遞增，我國糖尿病患病率己達9.7%［1］。在2型糖尿病晚期，胰島素是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段。胰島素注射是一門非常有意義的學問，它對糖尿病的控制有舉足輕重的作用，研究顯示，注射方法同胰島素類型和劑量一樣，關(guān)系到糖尿病治療方案能否執(zhí)行及執(zhí)行效果。

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作流程、準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務。CP使診療、護理有序，減少遺漏項目，縮短住院日，提高治療效果。健康教育是整體護理的重要組成部分，能幫助人們建立健康的行為，從而糾正不良習慣，排除不良因素，達到最佳的健康狀態(tài)［2］。

我國《2型糖尿病防治指南》2007版中明確指出，每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應接受糖尿病教育?，F(xiàn)代糖尿病的綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物及自我監(jiān)測5項內(nèi)容［3］。糖尿病教育工作的好壞直接影響患者的血糖控制，目前糖尿病患者教育現(xiàn)狀不容樂觀。我院內(nèi)分泌科于2009年7月開始采用臨床路徑對使用胰島素的糖尿病患者進行相關(guān)知識的教育，取得一定效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月至2011年6月在我院接受胰島素注射治療的2型糖尿病患者98例。年齡45～82歲(平均57.35歲)，男56例，女42例;文化程度:小學8例，初高中35例，大專以上55例;將98例患者分為觀察組(58例)和對照組(40例)，2組患者在年齡、認知、文化程度方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間參加傳統(tǒng)糖尿病健康教育講座，每周2次(周一、周四下午各1次)，由內(nèi)分泌科護士或醫(yī)生進行講解，采用多媒體形式，對糖尿病基本知識、糖尿病飲食治療、運動治療、口服藥物治療、胰島素治療、糖尿病并發(fā)癥的預防和治療護理、自我監(jiān)測等方面知識進行系列健康教育，每次約45 min，并發(fā)放相關(guān)健康宣教資料。同時對每個糖尿病患者在床邊指導胰島素的注射方法，每例患者講解3次。

1.2.2 觀察組 患者在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上，增加預先制定的胰島素注射臨床護理路徑。其主要內(nèi)容有:(1)胰島素治療基本概況，包括定義、降血糖原理、治療的益處、常見不良反應、治療的常識和誤區(qū);(2)胰島素的種類和使用方法，如不同胰島素治療的區(qū)別、治療的不同效果、注射部位的選擇、注射前的準備;(3)低血糖的癥狀和體征、處理方法、預防方法;(4)胰島素的儲存方式，外出、應酬、患病時的注意事項，忘記注射胰島素時的處理方法;(5)胰島素治療時血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓的控制目標;(6)胰島素筆的安裝和注射方法;(7)發(fā)放胰島素治療卡，內(nèi)容包括患者床號、姓名、身高、體質(zhì)量、每餐飲食量及時間、胰島素種類、每次劑量、注射時間、空腹血糖、三餐后血糖、睡前血糖等，更換胰島素即更換胰島素治療卡，出院時一起發(fā)放相類似的胰島素治療卡。

1.2.3 評價指標 對2組患者分別于出院前1 d、出院后3個月復診時進行我院自行設計的健康問卷，內(nèi)容包括胰島素基本知識、低血糖相關(guān)知識、胰島素筆及注射相關(guān)知識、胰島素治療的注意事項、胰島素治療的控制目標。設計總分為100分。同時2組患者于出院前1 d、出院后3個月復診時進行HbA1c測定。統(tǒng)計患者出現(xiàn)低血糖的次數(shù)。并按醫(yī)院統(tǒng)一的臨床護理工作滿意度調(diào)查問卷進行臨床護理滿意度調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，進行2組獨立樣本χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者健康教育測試結(jié)果和HbA1c

2組患者出院前1 d、出院后3個月復診時的健康教育測試結(jié)果和HbA1c測定結(jié)果見表1。

表1 患者健康教育測試結(jié)果和HbA1c測定結(jié)果(±s)

表1 患者健康教育測試結(jié)果和HbA1c測定結(jié)果(±s)

注:HbAlc:糖化血紅蛋白;與對照組比較aP＜0.01

健康教育測試(分)糖化血紅蛋白(%)組別 例數(shù)個月對照組 40 71.42±5.06 52.38±7.64 8.82±0.79 7.12±1.85出院前1 d出院后第3個月出院前1 d出院后第3觀察組 58 89.52±4.69 80.86±6.57a8.66±0.65 6.87±0.76a

2.2 出現(xiàn)低血糖的例數(shù)

對照組患者出現(xiàn)低血糖反應10例，觀察組3例。

2.3 臨床護理滿意度

患者對臨床護理滿意者對照組23例，觀察組42例。

3 討論

糖尿病是終身性疾病，尚無根治方法，但公認可以得到有效控制。實驗研究及臨床經(jīng)驗都已證實，嚴格控制血糖是延緩糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的基礎(chǔ)，但目前臨床上達到理想的血糖水平是一個較為艱難的過程，其中一個主要原因就是患者對合理使用胰島素的依從性差。楊泉等［4］研究發(fā)現(xiàn)41%患者存在心理性胰島素抵抗。如何提高患者對胰島素治療的依從性，成為胰島素治療患者健康教育的主要內(nèi)容。糖尿病教育是糖尿病治療成功的關(guān)鍵，它是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動和過程，它綜合了對糖尿病護理、管理、治療的各個方面，對減輕或避免糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。

臨床護理路徑作為一種新的護理標準化模式，能有效地協(xié)調(diào)護理人員的工作，所有人員都必須沿著路徑的內(nèi)容和圖示進行，達到有計劃、有目的地進行治療和護理，促進醫(yī)、護、患三者的情感溝通、信息交流和傳遞，保證治療和護理的連續(xù)性和完整性，使護理行為更加規(guī)范化和標準化，保證護理效果更有效、更安全，有效提高護理工作質(zhì)量及護理滿意度。應用臨床護理路徑可以促進個性化健康教育的開展，充分體現(xiàn)健康教育的系統(tǒng)化和規(guī)范化，患者對健康知識的掌握程度有了較大的提高，促進了患者身心良好康復［5］。

血糖及尿糖的測定只能反映受檢者當天的病情，難以反映前一段時間糖尿病病情控制的全貌。紅細胞壽命為120 d，在紅細胞存活過程中，血中葡萄糖濃度會有或多或少的波動，其中血紅蛋白與葡萄糖接觸生成HbA1c，當血糖濃度持續(xù)較高時所結(jié)合的HbA1c含量也越高，其與血糖濃度持續(xù)升高成正比，而與采血當時的血糖濃度不相關(guān) 。由于血紅蛋白的半衰期為60 d，因此測定HbA1c可反映患者檢測前2～3個月的血糖平均水平，可作為糖尿病病情監(jiān)測及療效判斷的一項指標［6］。根據(jù)研究HbA1c平均下降1%能使微血管并發(fā)癥危險降低37%，心肌梗死的危險降低14%。當HbA1c＜7%時就能明顯降低糖尿病微血管并發(fā)癥的危險［7-9］。美國糖尿病協(xié)會2010年指南中指出，成人的血糖控制目標推薦為HbA1c＜7% 。因此筆者將本研究的糖尿病患者長期胰島素治療的有效性、安全性指標選擇為糖化血紅蛋白。

本研究臨床護理路徑的實施，加強了護患交流及互動，使胰島素治療的教學工作更具有目的性、計劃性，教學雙方的目標更明確，可使患者不斷提高和掌握糖尿病的理論知識，及時糾正錯誤觀念，提高糖尿病患者認知和治療依從性，以及自我管理能力，從而提高了護理工作效率及護理質(zhì)量［10］。同時使患者正確掌握和接受胰島素治療方法，長期有效控制血糖，預防或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，消除其畏難情緒，增強患者治療疾病的信心［11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對臨床護理工作的滿意度和健康教育的測試成績均有明顯提高，患者糖化血紅蛋白指標明顯改善，臨床護理路徑的實施使糖尿病患者享受到了護理的實惠，疾病得到有效治療，提高了生命質(zhì)量。

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(本文編輯:林永麗)