倪克誠，季錫清

肝門膽管狹窄病因診斷得益于現(xiàn)代影像學技術(shù)的發(fā)展，如超聲(ultrasonography，US)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、MRI和核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)的臨床應用，為良惡性病灶可切除性術(shù)前評估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本研究回顧了近年來肝門膽管狹窄患者病例資料，分析各影像學診斷方法的臨床適用情況，以評價其對肝門膽管狹窄診斷的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集北京軍區(qū)總醫(yī)院1998—2007年肝門膽管狹窄的143例患者的完整資料，其中男97例，女46例，年齡34～87(平均58.7)歲。經(jīng)病理診斷73例，手術(shù)診斷35例，臨床診斷35例。

1.2 方法 所有肝門膽管狹窄患者均經(jīng)US、ERCP、PTC或者MRI+MRCP檢查。對各檢查結(jié)果評估分析，了解肝門膽管狹窄的常見原因，并將各影像學診斷結(jié)果進行比較以評價其臨床診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肝門膽管狹窄的病因 本組肝門膽管狹窄病變143例，其中惡性狹窄121例，良性狹窄22例，分別占總數(shù)的84.62%與15.38%。惡性膽管狹窄中肝門膽管癌比例最大，其次為膽囊癌、肝細胞癌并發(fā)膽管癌栓、結(jié)腸癌肝門轉(zhuǎn)移;良性狹窄中主要是損傷性膽管、膽管囊腫4例，其次為硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、Mirizzi綜合癥。見表1。

表1 143例患者肝門膽管狹窄的病因分析

2.2 肝門膽管狹窄影像學診斷結(jié)果 見表2。

表2 肝門膽管狹窄各影象學診斷符合率比較

3 討論

肝門膽管狹窄病因較多，分為良性病變和惡性病變。由于疾病早期無特異性表現(xiàn)，早期診斷亦遠未成熟，因此肝門部狹窄的良、惡性鑒別比較困難，運用各影像學診斷技術(shù)可為鑒別良、惡性病變作出初步判斷，減少盲目手術(shù)探查，確定癌腫累及膽管范圍、毗鄰器官受浸潤、肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腹腔種植等情況，更好地為病灶可切除性的術(shù)前評估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本組143例肝門膽管狹窄病例中，惡性121例，良性22例，可見惡性病變是肝門膽管狹窄的主要原因。肝門膽管癌占主導，其次為膽囊癌、肝細胞癌并發(fā)癌栓、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，其他腹部腫瘤肝門區(qū)轉(zhuǎn)移灶。本組121例惡性狹窄中，肝門膽管癌占85.95%，膽囊癌占8.26%，肝癌占3.31%，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移占2.48%。與文獻報道惡性肝門狹窄病因構(gòu)成比幾乎一致［1］。良性病變多由損傷、畸形、結(jié)石、炎癥等所致，其中醫(yī)源性膽管損傷最為常見。本組22例良性狹窄中，損傷性膽管占54.55%，膽管囊腫占 18.18%，硬化性膽管炎占13.64%，膽管結(jié)石占9.09%，Mirizzi綜合癥1例。與Larghi等［2］報道統(tǒng)計基本相符。國內(nèi)外報道關于良性肝門狹窄的病因大致相同，醫(yī)源性損傷都占有較重要地位。尤其當前時興微創(chuàng)外科腹腔鏡切除膽囊，由于膽管解剖學變異，受損傷幾率高［3］。

US以無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、高效的特點成為診斷膽道狹窄疾病的首選方法，其影像圖顯示肝內(nèi)膽管普遍性擴張、膽囊縮小、肝外膽管不擴張，則提示肝門膽管狹窄。表現(xiàn)為膽管截斷，或呈蘿卜根樣狹窄，有時截斷處可見低回聲腫塊。US尚能發(fā)現(xiàn)肝門、肝十二指腸韌帶周圍有無腫大淋巴結(jié)、肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶、有無腹水以及膽囊是否存在病變，高質(zhì)量的US通常已能初步定性肝門膽管狹窄性質(zhì)，但尚需諸如CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等檢查進一步確定病變局部變化以及狹窄遠端及近端發(fā)生的各種后果［4-5］。

US是診斷肝門膽管狹窄的首選，且可作為篩查手段。US不僅可以提供肝門膽管狹窄的定位診斷，還可以發(fā)現(xiàn)有無肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移或其他病變，若輔以彩色多普勒還可判定腫瘤的供血情況及肝動脈和門靜脈的關系，甚至了解狹窄部位液流的成穴效應［6］。實時US能顯著提高肝門膽管狹窄定性、定位診斷［7］。然而，對早期腫瘤所致肝門膽管狹窄診斷困難。對某些膽系術(shù)后、肥胖、腸腔脹氣較多的患者而言，US檢查不盡人意，良、惡性狹窄不易鑒別診斷且漏診率較高。肝門膽管狹窄但未完全梗阻，ERCP顯示膽管狹窄形態(tài)和范圍;完全性梗阻，僅能顯示梗阻遠端膽管情況。既能對病變診斷，又能針對性治療，ERCP被視為診斷膽胰管梗阻金標準。當然ERCP仍存不足，此法僅能顯示膽管腔形態(tài)，不示膽管壁病變情況，難以定性診斷;對黃疸明顯患者，梗阻近側(cè)膽管顯示欠佳或不能顯示，術(shù)前評估病灶可切除性及近側(cè)累及范圍幫助不大;誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時延誤手術(shù)治療時機［8］。筆者體會是，遇膽管狹窄、梗阻明顯時最好試用導絲探查，試探其能否通過狹窄，如通過，則置入鼻膽管引流，既預防膽管炎，又取膽汁標本，有助膽管狹窄定性診斷且可注入照影劑行膽道照影，了解肝內(nèi)膽道樹全貌。若顯示肝內(nèi)膽道樹圖像技術(shù)當推PTC，對肝門膽管狹窄而言，肝內(nèi)膽管擴張明顯，壓力較高，行PTC后膽漏發(fā)生率較高;再者，左、右肝內(nèi)膽管被肝門狹窄分割時，易顯示右側(cè)膽管情況，左側(cè)膽管顯示率低。若PTC與ERCP聯(lián)合起來檢查可互為補充，完整顯示梗阻點遠近端情況。PTC對早期病變有較高顯示率，且可區(qū)分結(jié)石與腫瘤，尤其對肝門腫瘤，其診斷準確率高達90%以上，對術(shù)前確定手術(shù)方案具有重要意義［9］。也有文獻報道，PTC對判斷手術(shù)切除價值有限，還可能存在膽漏及其他并發(fā)癥［10］。筆者認為很多合并癥和PTC本身并無直接聯(lián)系，PTC是安全系數(shù)很高的一項有創(chuàng)檢查，手術(shù)前一天或當天先行PTC再手術(shù)，能及時處理膽漏。即便如此，隨著成像技術(shù)不斷提高，PTC日漸被MRCP替代。

MRI和MRCP技術(shù)的出現(xiàn)可彌補上述各種影像學檢查技術(shù)的不足，MRCP具有無創(chuàng)、安全、操作簡便、可任意斷層掃描、高度的軟組織分辨力和血管顯像新技術(shù)，幾乎無禁忌證和并發(fā)癥。能獲得與直接膽道造影的ERCP、PTC檢查一樣完整、直觀的膽管樹三維圖像，且不受左右肝管被腫瘤分隔的影響，顯示膽管不規(guī)則截斷，鳥嘴樣狹窄，環(huán)狀縮窄，橢圓形或結(jié)節(jié)狀充盈缺損等腫瘤征像，反映出癌腫累及膽管的范圍［11］。必要時采用MR門脈血管成像技術(shù)，可顯示門靜脈及其主要分支是否累及。準確、快速確定梗阻原因，滿足臨床需要，在計劃手術(shù)方面也優(yōu)于ERCP。本組121例惡性病變中26例行MRI和MRCP，符合率100.00%;良性病變22例中11例行該檢查，符合率100.00%，與文獻報道MRCP的診斷率相符［12］。其局限性是不能在診斷同時對病變活檢和介入治療，不具備ERCP、PTC引流或放置支架等介入治療作用。

本組結(jié)果表明，對肝門膽管狹窄的診斷順序，筆者的經(jīng)驗是，US檢查初步篩選，US檢查結(jié)果不明確的應結(jié)合病情盡量采用MRI+MRCP檢查，對不適合做MRI+MRCP檢查及需要做姑息治療的患者應行ERCP和PTC檢查，以便進行置管引流和放置金屬支架的處理。MRI+MRCP聯(lián)合應用，既綜合了ERCP和PTC優(yōu)點，又避免了其不足，因此適時選擇應用上述各影像學檢查對于術(shù)前的正確診斷、判斷病變范圍及肝內(nèi)膽管受累及程度、可切除性預測具有重要的臨床價值。

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(本文編輯:王映紅)