鄭纓 余波 瞿強 祁奇 郁嫣嫣 朱錦杰 陳文華

（1. 上海市閘北區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復科 上海 200071；2.上海市交通大學附屬第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 上海 200080；3.上海市殘聯(lián)陽光康復中心 上海 201600）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement, THR)廣泛應(yīng)用于髖部嚴重疾患的治療，對晚期關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、最大限度的恢復和保留關(guān)節(jié)功能，具有其他任何方法無法比擬的優(yōu)越性[1,2]。因術(shù)后創(chuàng)傷或高齡等因素，部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部血腫、血栓栓塞、關(guān)節(jié)攣縮、活動受限及假體脫位等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量及回歸社會的努力，而積極有效的綜合康復訓練可改善關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，是患者能否最大程度恢復髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[1-4]，但近期研究表明許多患者康復鍛煉的依從性并不理想，可能與康復介入的方法與時機有關(guān)[5]。在一項進行配對的前瞻性對照研究中，我們對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（非骨水泥型）患者采取早期綜合康復訓練措施，并與術(shù)后常規(guī)指導的對照組作療效比較分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2006年3月-2009年10月在上海市第一人民醫(yī)院及分院骨科進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(均為非骨水泥型)，術(shù)后在骨科進行床邊康復及出院后轉(zhuǎn)介至普陀中醫(yī)醫(yī)院、寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者為對象，年齡60~75歲，性別不限，并排除患有影響康復計劃進行的基礎(chǔ)疾病及依從性不高的患者。符合條件的患者共50例，其中男22例，女28例。采用整群隨機抽樣的方法，以不同病區(qū)為單位，按性別及術(shù)前Harris評分進行1：1配對，分為術(shù)后系統(tǒng)康復訓練組（以下簡稱康復組），及術(shù)后常規(guī)指導自行康復組（以下簡稱對照組）各25例。兩組患者的年齡、性別及術(shù)前Harris評分等基線值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前一般情況及Harris評分比較

1.2 方法

1.2.1 綜合康復組

1）健康宣教 進行體位指導，術(shù)后保持平臥位，避免側(cè)臥，患肢墊軟枕抬高15°，穿抗內(nèi)外旋鞋，保持外展30°中立位，防止患肢過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、盤腿位，兩腿間放三角枕。

2）康復指導 2周內(nèi)盡量避免患側(cè)臥位，6周內(nèi)屈髖小于90°，6個月內(nèi)避免下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，不盤腿、不坐矮凳和軟沙發(fā)，避免彎腰，不用蹲廁。

3）康復鍛煉 術(shù)后第1 d，采取正確體位，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第2 d，股四頭肌、腘繩肌和臀大肌等進行等長收縮練習及踝泵運動，每日3次，每次5-10 min，促進靜脈血液回流，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后3-7 d，拔除引流管后，患肢行持續(xù)被動活動（continuous passive motion, CPM）鍛煉，從屈髖30°~40°開始，每日1次，每次30 min，逐漸增大角度，但不能超過90°；股四頭肌等張訓練（膝下墊枕抬小腿）及臀中肌的等張訓練（床面滑行髖外展）；患者坐起訓練，讓患者屈曲健側(cè)下肢，伸直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側(cè)支撐力，將臀部向患側(cè)移，然后再移動健側(cè)下肢及上身，以臀部為軸旋轉(zhuǎn)坐起，注意患髖屈曲不能超過90°。坐的時間不宜過長，每次5~10 min，逐步延長時間。術(shù)后8~14 d，加強髖周肌肉群等張訓練，改善節(jié)活動度范圍（range of motion, ROM），加強肌力。術(shù)后3~6周，提高日常生活活動能力（activity of daily living, ADL），患者在床上進行力所能及的自理活動，如洗臉、刷牙、梳頭、更衣、進食等。在患肢不負重的情況下，逐步加強離床后各種ADL練習。術(shù)后6周后，雙手拄拐下患肢逐漸負重，先腳尖著地，逐漸前腳掌著地，再僅腳跟離地，直至完全負重。

1.2.2 對照組

術(shù)后保持正確體位，抬高患肢，指導其患肢髖周肌群等長、等張收縮練習，膝、踝關(guān)節(jié)主動運動；術(shù)后7~14 d開始下床不負重活動；術(shù)后3個月患肢逐漸負重，以患者自我功能訓練為主，配合治療師進行常規(guī)康復宣教，如日常生活起居、入廁等注意事項的宣教，但不進行專項康復訓練。

1.3 康復評定方法

每一組患者在術(shù)前1周入選時，術(shù)后3個月時由同一醫(yī)生在單盲的情況下用采用改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定表及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表進行評定。

1.3.1 日常生活能力評定

采用MBI評分，得分標準由大便、小便、修飾、用廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡組成，得分高低根據(jù)患者獨立能力的程度決定。

1.3.2 Harris評價標準[2]

評分包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形4個方面，滿分為100分，90分以上為優(yōu)良，80-89分為較好，70-79分為尚可，小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料前后的配對比較使用成組比較的t檢驗，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較使用卡方檢驗。檢驗的顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果

50例患者全部完成3個月的臨床觀察。

干預(yù)前，兩組患者的MBI及Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，兩組患者的MBI及Harris評分均比干預(yù)前有所改善（P＜0.01），但康復組改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

康復隨訪中，所有患者均未發(fā)生假體脫位、有癥狀的深靜脈血栓形成、髖部感染等并發(fā)癥。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示兩組患者的MBI及Harris評分均明顯改善，表明人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身及術(shù)后正確的康復指導對患者的運動功能和日常生活能力提高都有幫助，而綜合康復訓練的介入比常規(guī)指導能更有效地促進患者的恢復。

全髖置換術(shù)以及術(shù)后的康復治療目的，在于改善關(guān)節(jié)活動范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能，要充分考慮到非骨水泥型假體與股骨體之間的結(jié)合時間點，同時通過加強關(guān)節(jié)周圍肌群力量，達到髖關(guān)節(jié)的功能重建與恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，系統(tǒng)的康復訓練是盡快恢復患者下肢運動功能的有效手段，可達到最大限度地促進患者功能恢復、提高日常生活能力、幫助患者盡快重返工作和社會的目的[3,4]?；颊呖杀M早開始床邊肌力訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、轉(zhuǎn)移能力訓練、ADL訓練等[5]，這些訓練皆能有效提高患者的下肢功能，從而恢復日常生活自理能力及生活質(zhì)量。早期正確的康復訓練，可根據(jù)患者個體差異，制定切實可行的康復計劃，遵循循序漸進的原則，及時根據(jù)訓練效果進行逐步調(diào)整。在康復訓練過程中，要注意防止關(guān)節(jié)脫位，肢體放置功能位[6]。在肌力訓練方面，考慮到髖關(guān)節(jié)是全身最大的關(guān)節(jié)，負重要求高，THR后髖周肌群力量訓練對維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復髖關(guān)節(jié)功能及減輕關(guān)節(jié)負載有重要意義。在關(guān)節(jié)活動度的訓練方面，研究表明機械作用力可調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的方向和生長，綜合康復訓練能有效促進肌力恢復，使下肢關(guān)節(jié)活動度達到最大范圍[7]。非骨水泥型置換患者在負重方面，逐步進行患肢的負重訓練，避免過早負重后造成假體松動及下沉等一系列并發(fā)癥[8]。老年患者由于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機能的減退，行走不靈活，平衡功能差，摔倒機會大，以致患者在家庭康復過程中害怕摔倒而不敢進行早期康復鍛煉，結(jié)果臥床數(shù)月，關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、甚至喪失行走功能，最終失去生活自理能力[9]。來自于醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)健康宣教和術(shù)后早期綜合康復訓練，能防止患者術(shù)后各種并發(fā)癥、防止肌肉失用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，最大限度地恢復下肢功能，提高患者的生活自理能力。

表2 兩組患者治療前后MBI和Harris評分比較(x±s)

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