李云超，邱 虹，陳 廣，于向東，邵德明，闞志生

顱內(nèi)動脈瘤是一種具有高致死率、高致殘率特點的腦血管病，病因和發(fā)病機制至今尚未完全明確。目前認為，環(huán)境因素和遺傳因素共同導致了動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂。本研究旨在探討顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月—2009年10月在華北煤炭醫(yī)學院附屬開灤醫(yī)院和唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的顱內(nèi)動脈瘤患者98例和非腦血管病患者97例 (對照組)。

顱內(nèi)動脈瘤組中，男47例，女51例;均通過全腦血管造影 (雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈)確診為顱內(nèi)囊性動脈瘤;均無顱內(nèi)動脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)家族史;排除常染色體顯性遺傳性多囊腎病 (ADPKD)、Ehlers－Danlos綜合征Ⅳ型和馬凡氏綜合征;為散發(fā)性病例，彼此無親緣關(guān)系;均為唐山地區(qū)漢族人。根據(jù)是否發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤破裂，將患者進一步分為破裂組 (62例)和未破裂組(36例)，破裂引起的SAH經(jīng)顱腦CT或腰椎穿刺證實，破裂組均為初發(fā)SAH。排除因自發(fā)性SAH入院，但經(jīng)數(shù)字剪影血管造影 (DSA)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的患者或確診為腦血管畸形、動靜脈瘺、煙霧病者。

對照組患者中，男53例，女44例;均經(jīng)磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT血管成像 (CTA)或DSA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤;無腦卒中病史;無動脈瘤及SAH家族史;無遺傳性結(jié)締組織病史;彼此無親緣關(guān)系。

1.2 方法 分析比較顱內(nèi)動脈瘤組與對照組患者的臨床資料，包括一般情況 (性別、年齡)，既往史 (高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史)、個人史 (吸煙史、飲酒史)，以判斷兩組患者的基線是否齊平。然后比較破裂組與未破裂組患者DSA、CTA、MRA檢查結(jié)果，分析動脈瘤特征，包括位置、大小(以瘤徑表示)、是否多發(fā)，以篩選顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 資料錄入采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行雙遍錄入及核查。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗 (雙側(cè)檢驗，α=0.05)。顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險因素采用單因素χ2檢驗及多因素Logistic回歸進行分析。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動脈瘤組與對照組的臨床資料比較 顱內(nèi)動脈瘤組患者的一般情況 (性別、年齡)、既往史 (高血壓病病史、糖尿病史、冠心病史)、個人史 (吸煙史、飲酒史)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，提示顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病與一般情況、既往史、個人史無關(guān)。

2.2 顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險因素分析

2.2.1 單因素分析 98例患者共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤109個，其中破裂組62個，未破裂組47個;多發(fā)動脈瘤9例，其中7例為2個，2例為3個;后循環(huán)動脈瘤中，基底動脈瘤4例 (2例破裂)，大腦后動脈瘤3例 (1例破裂)，椎動脈瘤1例 (未破裂)。

破裂組患者多發(fā)動脈瘤發(fā)生率與未破裂組比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);破裂組患者動脈瘤位置分布與未破裂組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);破裂組患者動脈瘤瘤徑≥7 mm者所占比例顯著高于未破裂組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 顱內(nèi)動脈瘤組與對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between intracranial aneurysms patients and controls

表2 顱內(nèi)動脈瘤破裂臨床危險因素分析〔n(%)〕Table 2 Single factor analysis for the rupture of intracranial aneurysms

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤和動脈瘤大小 (瘤徑≥7 mm)與動脈瘤破裂相關(guān)，把這幾項有統(tǒng)計學意義的指標引入二分類Logistic回歸模型，采用基于偏最大似然估計的后退法，進行多因素分析。結(jié)果顯示，前交通動脈瘤和動脈瘤大小 (瘤徑≥7 mm)與動脈瘤破裂相關(guān)，而頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤不是顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨立危險因素 (見表3)。

表3 顱內(nèi)動脈瘤破裂多因素Logistic回歸分析Table 3 Multi－factor Logistic regression analysis of risk factors for the rupture of intracranial aneurysms

3 討論

3.1 動脈瘤位置 最近有文獻報道，動脈瘤破裂的風險約為1%［1］。部位是影響顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要因素之一，很多研究都得出了類似的結(jié)果。Sadatomo等［2］分析了44例動脈瘤的位置，發(fā)現(xiàn)位于血管分叉處的19例動脈瘤中有14例破裂，而非血管分叉處的25例動脈瘤則僅有10例破裂，故認為這與血管分叉處的血管壁受到的剪切應(yīng)力更大不無關(guān)系。然而對于容易破裂的部位的研究結(jié)果卻不盡相同。Weir等［3］認為，前交通動脈瘤在瘤徑較小時 (7 mm或稍大)破裂是很常見的;Ohashi等［4］亦支持大腦前動脈及前交通動脈的小動脈瘤易于破裂的觀點;最近，Prestigiacomo等［5］研究認為頸內(nèi)動脈瘤最不易破裂，而前交通動脈瘤破裂危險性最高;相反，國際未破裂動脈瘤研究小組 (ISUIA)報道后循環(huán)動脈瘤相對于其他部位的動脈瘤易于破裂，位于基底動脈末端的未破裂動脈瘤破裂的相對危險度為13.8，椎－基底動脈瘤或大腦后動脈瘤的相對危險度為13.6，而頸內(nèi)－后交通動脈瘤相對危險度則為8.0［6］;Nahed 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)是造成瘤徑 ＜ 7 mm 動脈瘤破裂的危險因素;Wermer等［8］指出不同位置的動脈瘤破裂相對危險度及95%CI分別為頸內(nèi)動脈0.8(0.3，2.8)、大腦前動脈0.7(0.4，1.5)、大腦中動脈0.4(0.2，1.0)、后交通動脈1.8(0.7，4.5)、后循環(huán)0.8(0.3，2.8)。

綜合以上觀點，我們認為后循環(huán)、前交通動脈以及后交通動脈的動脈瘤破裂率較高。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者與未破裂患者動脈瘤位置間有顯著差異，且回歸分析顯示前交通動脈瘤是破裂的獨立危險因素，而后循環(huán)動脈瘤未能入選，考慮是由于此種動脈瘤發(fā)病率相對較低，導致本組資料中例數(shù)相對較少，結(jié)果可能會有偏倚。至于后交通動脈瘤在單因素和多因素分析中的差異性結(jié)果，作者認為既不排除受到混雜因素的影響，亦有可能存在抽樣誤差，有必要加大樣本量進一步研究。

3.2 動脈瘤的大小 動脈瘤的大小 (瘤體最大徑)與位置一樣，是影響未破裂動脈瘤破裂的主要因素。一般認為動脈瘤趨向穿破的頻率與其體積呈正比，動脈瘤越小其破裂的風險就越低。國外多項研究認為顱內(nèi)動脈瘤瘤徑＞5 mm是破裂的獨立危險因素［8］。Matsumoto等［9］發(fā)現(xiàn)中型動脈瘤 (瘤徑在5～15 mm)的年平均破裂率是小型動脈瘤 (瘤徑＜5 mm)患者的12倍;但是Ohashi等［4］研究發(fā)現(xiàn)，瘤徑 ＜7 mm甚至＜5 mm的顱內(nèi)動脈瘤也占破裂動脈瘤的一定比例。那么有無一個動脈瘤破裂的“臨界值”呢?ISUIA研究顯示，瘤徑≤10 mm與＞10 mm動脈瘤的年破裂出血率分別為0.05%和1.00%，10 mm被認為是動脈瘤發(fā)生破裂出血的臨界大?。?］;但近期國外多家研究顯示7～10 mm的未破裂動脈瘤年破裂出血率也達到1%，所以目前對于顱內(nèi)未破裂動脈瘤的治療指南有所更改，認為瘤徑＞7 mm的動脈瘤就應(yīng)該考慮預防性治療 (本研究也采取此標準);而更小的動脈瘤則可以采用保守治療，因為普遍認為這些小動脈瘤在自然情況下破裂出血的概率較低，而目前所采取的包括外科手術(shù)以及血管內(nèi)治療在內(nèi)的預防性治療，同樣會有一定的死亡率和致殘率，故顱內(nèi)未破裂小動脈瘤的治療與否越來越成為人們關(guān)注的焦點。

盡管本研究結(jié)果顯示顱內(nèi)動脈瘤破裂患者中瘤徑≥7 mm者所占比例顯著高于未破裂患者，但需謹慎看待，這是因為:雖然動脈瘤破裂的危險性與瘤徑有相關(guān)性，但目前尚無一個絕對安全或臨界值，不能認為瘤徑＜7 mm就不會發(fā)生動脈瘤性SAH，小動脈瘤也并非所謂的良性動脈瘤，再小的的動脈瘤也有發(fā)生破裂的可能［10］;另外，10 mm甚至是7 mm破裂臨界值的標準制定是來自于北美洲及歐洲一些國家大宗病例研究的結(jié)論，此標準是否適合于亞洲國家、不同種族之間破裂的臨界值是否存在著差異，尚待今后國內(nèi)更大樣本量的研究進一步評價;加之在腦血管造影時，動脈瘤的測量可能受動脈瘤的多形性、瘤內(nèi)血栓的占位效應(yīng)、瘤周血腫的壓迫、動脈瘤破裂后瘤體的收縮等主客觀條件的影響，進而造成測量結(jié)果的誤差，勢必會對破裂臨界值標準的制定有所干擾。

3.3 多發(fā)動脈瘤 相關(guān)文獻報道，多發(fā)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的15%左右，預后較單發(fā)動脈瘤差。有研究報道多發(fā)動脈瘤年破裂發(fā)生率為6.8%，遠高于單發(fā)動脈瘤患者，提示了多發(fā)動脈瘤與破裂的相關(guān)性［11］。Rinkel等［12］發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤破裂的相對危險度為 1.7 〔95%CI(0.8，3.7)〕。Ellamushi等［13］隨訪了392例動脈瘤性SAH患者，其中多發(fā)動脈瘤患者的比例高達28.3%，說明多發(fā)動脈瘤促進了動脈瘤的發(fā)展及破裂。一般來說，多發(fā)動脈瘤中最大者更易于首先破裂。除此之外，Chen等［14］報道，位于大腦前動脈A1段或末梢的多發(fā)動脈瘤具有較高的破裂風險 (35.0% ～44.7%)。Kaminogo等［15］認為，對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的患者而言，前交通動脈瘤相對于其他部位的動脈瘤更易于破裂。然而本研究未發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤與顱內(nèi)動脈瘤破裂有關(guān)，結(jié)果與以往文獻報道相左，認為可能與本組資料中多發(fā)動脈瘤患者較少有關(guān)。

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