陳海燕，宗偉鈞，張翼翔，湯曉靜，郁勝?gòu)?qiáng)

隨著血液透析 (HD)技術(shù)的發(fā)展及透析機(jī)的改進(jìn)，HD患者的生存率不斷提高，然而仍有較多患者死于HD相關(guān)并發(fā)癥，尤其是感染和心腦血管并發(fā)癥［1－2］。本研究通過(guò)對(duì)老年維持性血液透析(MHD)患者的死亡原因進(jìn)行分析，探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以提供一些防治措施延長(zhǎng)患者的透析生存時(shí)間，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年2月在上海長(zhǎng)征醫(yī)院及北站醫(yī)院腎內(nèi)科血透室接受MHD治療后死亡的老年患者共70例。患者均接受規(guī)律HD治療，透析方式均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B－4008S血液透析機(jī)，重碳酸氫鹽透析液，血管通路為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，血流量為180～220 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析頻率為2～3次/周，4～5 h/次。

1.2 方法 對(duì)70例老年MHD死亡患者的一般情況及死亡原因進(jìn)行回顧性分析。一般情況包括:性別、開始透析年齡、透析生存時(shí)間 (透析月)、透始時(shí)的腎功能，死亡前1個(gè)月的血漿總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平等。死亡原因:分為心血管疾病 (包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常)、腦血管疾病 (包括腦出血、腦梗死)、感染(包括肺部感染、血管通路感染等)及其他。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用 ()表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和 (或)百分?jǐn)?shù)表示;等級(jí)資料采用Spearman檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因 70例老年MHD患者主要死亡原因?yàn)樾难芗膊?9例 (占41.4%)，各種感染26例 (占37.1%)，腦血管疾病11例 (占15.7%)，消化道出血2例 (占 2.9%)，惡性腫瘤 2例(占2.9%)。死于心血管疾病的患者中，5例 (7.14%)為心力衰竭，約占心血管疾病死亡人數(shù)的17.2%，7例 (10%)為心律失常，約占心血管疾病死亡人數(shù)的24.1%，剩余17例 (24.2%)為心源性猝死，約占心血管疾病死亡人數(shù)的58.6%。死于腦血管疾病的患者中，腦出血6例 (8.6%)，腦梗死5例 (7.1%)。死于感染的患者中，肺部感染19例(27.1%)，其中細(xì)菌感染14例，約占肺部感染死亡人數(shù)的73.7%;真菌感染5例，約占肺部感染死亡人數(shù)的26.3%;血管通路感染4例 (5.7%)，膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎感染各1例 (1.4%)。

2.2 死亡危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 70例老年MHD死亡患者中男33例(占47.10%)，女37例(占52.90%)，男性患者開始透析年齡及透析生存時(shí)間均小于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而其他指標(biāo)與女性患者相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2.2 以透析生存時(shí)間為因變量，以開始透析年齡、透析前血肌酐、透析前尿素氮及死亡前1個(gè)月所測(cè)的血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、總膽固醇及三酰甘油為自變量，進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示，透析生存時(shí)間與清蛋白水平呈正相關(guān) (P＜0.05)，與其余指標(biāo)不存在相關(guān)性 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.2.3 以透析生存時(shí)間為因變量，以性別、心腦血管事件及感染為等級(jí)變量，行Spearman檢驗(yàn) (秩和檢驗(yàn))顯示，患者的透析生存時(shí)間與心血管事件呈負(fù)相關(guān)(r=－0.212，P=0.039)，與性別呈正相關(guān) (r=0.289，P=0.008);與腦血管事件 (r=0.032，P=0.397)及感染 (r=0.117，P=0.167)無(wú)相關(guān)性。

表1 不同性別老年MHD死亡患者的各指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

表1 不同性別老年MHD死亡患者的各指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

性別 例數(shù) 開始透析年齡(歲)透析生存時(shí)間(月)透析前血肌酐(μmol/L)透析前血尿素氮(mmol/L)血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)清蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)2.36 2.58 1.05 0.13 0.1022 0.509 1.51 0.91 0.98 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 3±20 62±13 31±6 3.65±0.96 1.13±0.66女 37 76.0±8.1 63.2±65.1 23.9±9.4 696.9±209.5 92±20 61±10 31±8 3.76±1.12 1.37±0.67 t男 33 71.6±8.9 34.1±53.9 25.9±9.8 685.4±218.7 9值＞0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示兩家醫(yī)院血透中心老年MHD死亡患者的主要死因?yàn)樾难芗膊?、感染、腦血管疾病。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，超過(guò)50%的患者死于該類疾病，是普通人群的10～20倍［3］。本研究中第一大死因也是心血管疾病，占41.4%，與美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)［4］中的數(shù)據(jù)一致。本研究提示透析生存時(shí)間與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。老年患者存在各臟器功能減退、代償能力和免疫力差，同時(shí)老年患者進(jìn)入透析治療前尿毒癥病程較長(zhǎng)，且大多在進(jìn)入HD前存在不同程度的臟器損害，營(yíng)養(yǎng)狀況差，透析治療耐受性差，是導(dǎo)致HD患者致死性心血管并發(fā)癥的主要原因［5］。長(zhǎng)期高血壓、貧血、微炎癥狀態(tài)等可引起或加重患者動(dòng)脈粥樣硬化［6］，是心力衰竭或心源性猝死的重要誘因。

本研究結(jié)果顯示各種感染是患者死亡的第2原因，占全部死因的37.1%。感染可誘發(fā)心力衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭而加速患者死亡，但本研究結(jié)果顯示感染與透析生存時(shí)間無(wú)相關(guān)性，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。HD患者應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，糾正低蛋白血癥，盡量避免感染，延長(zhǎng)透析生存時(shí)間［7］。

表2 透析生存時(shí)間與開始透析年齡及部分生化指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of dialysis month with age and biochemical index

本研究結(jié)果還顯示，死亡患者的透析生存時(shí)間與血漿清蛋白水平呈正相關(guān)，血漿清蛋白水平是生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者因消化功能減退，分解代謝增強(qiáng)，部分糖尿病腎病患者飲食控制，均可加重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致低清蛋白血癥，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生各種感染，加重心功能不全、貧血并使殘存腎單位減少［8－9］。

腦血管疾病在HD患者中十分常見(jiàn)，年齡、高血壓、糖尿病和吸煙均與HD患者的腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［10］。老年MHD患者因血中毒素蓄積、血壓增高、腦動(dòng)脈硬化及腦血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等原因，不能適應(yīng)HD中血壓突然升高或降低，而觸發(fā)腦血管痙攣;且HD時(shí)連續(xù)使用抗凝劑肝素，在HD后仍有潛在血小板功能異常和凝血機(jī)制紊亂，加重出血性腦病的危險(xiǎn)［11］。本研究結(jié)果表明腦血管疾病雖然是老年MHD患者的主要死因之一，但與透析生存時(shí)間無(wú)相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究提示男性患者開始透析的平均年齡小于女性患者，且男性透析生存時(shí)間小于女性，考慮可能與以下因素有關(guān):(1)男性不良生活習(xí)慣多，精神壓力大，CKD發(fā)病時(shí)間較早。(2)男性患者依從性差，延誤治療，并發(fā)癥多，導(dǎo)致較早進(jìn)入終末期腎病。(3)男性患者肌肉發(fā)達(dá)，基礎(chǔ)代謝率高，分解代謝增強(qiáng)，代謝廢物較多。但本研究樣本數(shù)量較小，選擇樣本可能存在一定的偏差，需要更大樣本的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病、感染、腦血管疾病是導(dǎo)致老年MHD患者死亡的主要原因。加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，積極關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染，防治心、腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，可能有助于提高老年MHD患者的早期生存率。本研究?jī)H是兩個(gè)中心的回顧性研究，樣本量較小，結(jié)果有一定局限性。此外，本文僅觀察了患者性別、透析生存時(shí)間與清蛋白、心腦血管疾病、感染的相關(guān)性，未分析HD本身的影響，故還需多中心、大樣本、前瞻性的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步觀察。

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