路懷民 程松苗 吳剛 江繼君

1四川省骨科醫(yī)院（成都610041）2四川省運(yùn)動(dòng)技術(shù)學(xué)院 3成都體育學(xué)院

1 病例資料

跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員，男性，19歲，專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練年限5年，二級(jí)運(yùn)動(dòng)員。2010年6月15日參加比賽左足踏步屈膝起跳時(shí)突感左膝關(guān)節(jié)劇痛，當(dāng)即不能站立和行走，被診斷為“左髕腱斷裂”并給予石膏托固定，第2天至四川省骨科醫(yī)院就診。查體：左膝腫脹，雙膝眼、髕上囊飽滿(mǎn)，髕骨上移。左膝被動(dòng)屈曲30°位髕腱無(wú)張力感且可觸及凹陷感，局部壓痛。浮髕試驗(yàn)、直抬腿試驗(yàn)、伸膝抗阻試驗(yàn)均陽(yáng)性。MRI示：左髕腱斷裂（圖1）。

圖1

2 手術(shù)過(guò)程

全麻下取左膝前側(cè)縱行切口，術(shù)中見(jiàn)髕腱斷裂部位在髕骨下約1 cm處呈馬尾狀撕裂，修整殘端，Kessler法縫合斷端，然后在脛骨結(jié)節(jié)處鉆Φ2.5 mm骨孔，穿入減張鋼絲，“8”字纏繞在髕骨表面穿過(guò)髕底股四頭肌腱內(nèi)，屈膝60°收緊打結(jié)。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲可達(dá)90°且髕腱張力正常。

3 康復(fù)治療

3.1 第1階段（術(shù)后第0～2周）

康復(fù)目標(biāo)：消炎消腫止痛，膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)60°。治療方法：膝關(guān)節(jié)支具固定；常規(guī)抗感染治療。運(yùn)動(dòng)療法：床邊坐位無(wú)痛健足輔助患肢逐漸屈膝0°～45°（第1周）、45°～60°（第2周）訓(xùn)練，股四頭肌無(wú)痛繃緊訓(xùn)練、壓膝訓(xùn)練，左下肢仰、俯和側(cè)臥位直抬腿訓(xùn)練，各20次/組，4組/天；術(shù)后第2天開(kāi)始拄拐患肢負(fù)約20%～50%體重站立訓(xùn)練；術(shù)后第2周開(kāi)始行走50 m訓(xùn)練，4次/天，訓(xùn)練后患膝冰敷15 min。

3.2 第2階段（術(shù)后第3～4周）

康復(fù)目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)第4周末ROM達(dá)90°，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α亢捅倔w感覺(jué)功能。

治療方法：護(hù)膝保護(hù)；大腿肌肉推拿和中頻電療各20 min，3次/周。

運(yùn)動(dòng)療法：無(wú)痛逐漸主動(dòng)屈膝60°～90°訓(xùn)練；踝泵、足跖屈，無(wú)痛坐位伸膝、終末伸膝、俯臥屈膝，仰、俯和側(cè)臥位直抬腿訓(xùn)練，20次/組，4組/天；拄拐患肢負(fù)約50%～100%體重站立訓(xùn)練和行走100～300 m訓(xùn)練，4次/天；第4周水療池內(nèi)前后側(cè)方步行和下蹲訓(xùn)練共30 min，3次/周；身體其它部位綜合力量器械訓(xùn)練，3次/周。

3.3 第3階段（術(shù)后第2個(gè)月）

康復(fù)目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)ROM達(dá)110°，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力、耐力和本體感覺(jué)功能，恢復(fù)正常步態(tài)。

治療措施：推拿、中頻電療同第2階段。

運(yùn)動(dòng)療法：無(wú)痛坐位伸膝、終末伸膝、俯臥屈膝，仰、俯和側(cè)臥位直抬腿彈力帶抗阻訓(xùn)練，20次/組，4組/天，5次/周；棄拐完全負(fù)重站立和行走500 m訓(xùn)練，4次/天；功率自行車(chē)訓(xùn)練40 min，1次/天，3次/周；水療池內(nèi)護(hù)膝保護(hù)下正側(cè)位上下臺(tái)階、前后側(cè)方步行和下蹲訓(xùn)練共30 min，3次/周；平衡板、無(wú)痛靠墻靜蹲夾球訓(xùn)練5個(gè)/天，5次/周。

3.4 第4階段（術(shù)后第3個(gè)月）

康復(fù)目標(biāo)：同第1、2階段。

手術(shù)：9月16日硬膜外＋股神經(jīng)麻醉下取出減張鋼絲。

術(shù)后治療和康復(fù)措施同第1、2階段，但進(jìn)度快。

3.5 第5階段（術(shù)后第4～6個(gè)月）

康復(fù)目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)達(dá)正常ROM，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力、耐力和本體感覺(jué)功能，恢復(fù)慢跑和縱跳功能。

治療措施：同第3階段。

運(yùn)動(dòng)療法：包括無(wú)痛不負(fù)重全蹲訓(xùn)練、坐位伸膝、俯臥屈膝器械抗阻訓(xùn)練，仰、俯和側(cè)臥位直抬腿彈力帶抗阻訓(xùn)練，20次/組，4組，3次/周；60°、180°角速度等速肌力訓(xùn)練各5個(gè)×4組，并逐步增加到各8個(gè)×6組，3次/周；功率自行車(chē)和慢跑訓(xùn)練各40 min，各2次/周；平衡板單腿站立、無(wú)痛靠墻靜蹲夾球訓(xùn)練，4次/天，5天/周；上下臺(tái)階、跳繩訓(xùn)練，50次/組，4組/天；第6個(gè)月開(kāi)始30 cm高跳箱跳上、跳下和側(cè)跳訓(xùn)練，15次/組，4組/天,3次/周，2周后增高到50 cm；教練安排下開(kāi)始專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。

3.6 第6階段（術(shù)后第7個(gè)月）

在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下，由教練員帶領(lǐng)運(yùn)動(dòng)員行專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，恢復(fù)其競(jìng)技能力。

4 康復(fù)評(píng)定

本例采用改良Larson膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評(píng)分表［1］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，Biodex等速肌力測(cè)試儀評(píng)定膝關(guān)節(jié)屈伸肌力。結(jié)果見(jiàn)表1～3。

表1 改良Larson膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評(píng)分

表2 健、患肢伸肌等速向心峰力矩（N·m）比較

表3 健、患肢屈肌等速向心峰力矩（N·m）比較

本例術(shù)后第7個(gè)月左膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為95分，已達(dá)正常關(guān)節(jié)功能；雙膝關(guān)節(jié)屈伸肌力60°/s、180°/s等速峰力矩差值均<10%，術(shù)后復(fù)查MRI示髕腱愈合良好（圖2），自測(cè)跳遠(yuǎn)成績(jī)已接近傷前水平。

5 討論

急性新鮮髕腱斷裂一旦明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)重建。本例采用改良Kessler縫合法結(jié)合減張鋼絲術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)在于鋼絲可將張力負(fù)荷由股四頭肌腱或髕上極直接傳導(dǎo)至脛骨結(jié)節(jié)，保證術(shù)后斷端間緊密接觸，使髕腱更易愈合，從而有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的盡早康復(fù)。同時(shí)，這種術(shù)式也可有效避免常規(guī)術(shù)式后制動(dòng)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮、瘢痕組織形成和韌帶組織脆弱等缺點(diǎn)［2，3］。另外，康復(fù)醫(yī)師和隊(duì)醫(yī)直接參與手術(shù)過(guò)程也為術(shù)后制定和實(shí)施合理的康復(fù)方案提供了良好條件。

本例術(shù)后4周無(wú)痛下膝關(guān)節(jié)ROM能逐步達(dá)到90°，主要得益于手術(shù)過(guò)程中康復(fù)醫(yī)師了解了手術(shù)縫合后屈膝90°時(shí)髕腱的張力情況并結(jié)合髕腱愈合的病理機(jī)制而采取的積極康復(fù)措施。膝關(guān)節(jié)屈膝功能盡早恢復(fù)到90°對(duì)于減少膝關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)斷裂髕腱修復(fù)，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失十分重要。研究表明早期受控的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練能有效促進(jìn)斷端髕腱組織再生、塑形和膠原纖維的強(qiáng)化［2］。

本例術(shù)后采用了等速肌力測(cè)評(píng)膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力，采用改良Larson膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評(píng)分表測(cè)評(píng)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能（包括步態(tài)、上下樓梯、蹲起、行走等日常功能和跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)能力），兩種方法綜合運(yùn)用，客觀、全面，便于前后對(duì)照，為康復(fù)方案的制定與實(shí)施提供了數(shù)據(jù)支撐，為有效防止康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)鋼絲斷裂與髕腱再斷裂、患膝腫痛等不適癥狀和摒除不合理的康復(fù)方法起到了積極作用。術(shù)后第2個(gè)月末根據(jù)評(píng)定結(jié)果適時(shí)制定了恢復(fù)關(guān)節(jié)ROM達(dá)110°，強(qiáng)化患肢髖、膝和踝關(guān)節(jié)肌力、耐力、柔韌性和平衡能力訓(xùn)練的方案，并不斷提高訓(xùn)練難度和訓(xùn)練量，使得患肢功能得以快速恢復(fù)。術(shù)后第4個(gè)月開(kāi)始增加了跳躍、跳繩、跳箱上跳上跳下和側(cè)跳訓(xùn)練（即快速伸縮復(fù)合訓(xùn)練）等具有跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特點(diǎn)的康復(fù)方法，為運(yùn)動(dòng)員專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。

綜上所述，本例髕腱斷裂運(yùn)動(dòng)員術(shù)后第7個(gè)月即恢復(fù)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，與合理選擇手術(shù)方式、依據(jù)評(píng)定結(jié)果與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特點(diǎn)制定詳盡康復(fù)方案等各環(huán)節(jié)的科學(xué)、精細(xì)化實(shí)施密不可分。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188-189.

［2］徐雁，敖英芳，于長(zhǎng)隆，等.急性髕腱斷裂的診斷和治療.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（2）：131-133.

［3］陸蕓，周謀望，李世民.骨科術(shù)后康復(fù)指南.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：384-392.