蔡 斐 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 （天津 300193）

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）是指腦血管源性損傷所致的輕度認(rèn)知障礙，其程度沒有達(dá)到癡呆診斷的要求，其主要臨床表現(xiàn)為：記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，可有行動和信息處理遲緩，其他認(rèn)知功能的變化依賴于個體的病理基礎(chǔ)，也可出現(xiàn)精神癥狀如抑郁、情緒不穩(wěn)、意志喪失、情感淡漠等。研究表明隨時間推移和病情發(fā)展，大約46%的VCIND患者進(jìn)展為癡呆［1，2］。盡早發(fā)現(xiàn)VCIND的最佳治療方法，可以提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者、家庭、社會的痛苦和負(fù)擔(dān)。2008年至2010年筆者以尼莫同為對照，觀察針刺法治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）的臨床療效，報道如下。

臨床資料120例非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者均為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診和住院患者，隨機分為針刺組60例和對照組60例，針刺組有2例患者因患者個人原因無法繼續(xù)治療未能完成，對照組有1例患者因未能按時服藥而脫落，余全部完成觀察。故針刺組共觀察58例，其中男27例，女31例；年齡61.8±2.9歲；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）評分19.3±2.89，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）評分13.9±12.5，畫鐘試驗（CDT）評分1.69±1.25。對照組59例，男28例，女31例；年齡62.7±3.7歲；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）評分18.9±1.83，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）評分14.9±12.1，畫鐘試驗（CDT）評分1.83±1.33。兩組患者治療前基線比較，統(tǒng)計學(xué)分析性別、年齡、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）、邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）、畫鐘試驗（CDT）等指標(biāo)，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照美國精神醫(yī)學(xué)會的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版修訂版（DSM－Ⅳ－R）標(biāo)準(zhǔn)，2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)聯(lián)合頒布了血管性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，及2008年田金洲等［3］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床特點提示為血管源性病因（有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟疾患等血管源性因素）；②主訴記憶障礙，而且有知情者證實；總體認(rèn)知功能正常，但可有某一認(rèn)知方面的變化，CDR＝0.5分；③日常生活能力正常；④不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，MMSE評分＞24分。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合無癡呆血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③受試者自愿參加臨床試驗，并簽訂知情同意書；④對本研究的意義有正確認(rèn)識，有良好的依從性；⑤有一定文化程度，既往能閱讀簡單的報紙文章，意識清醒，無語言障礙，能配合完成相關(guān)量表檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①癡呆的患者；②抑郁癥或其他精神障礙；③因頭部損傷患有認(rèn)知障礙者；④合并心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全（合并明顯影響該病治療的疾?。虎轃o血管性因素的認(rèn)知障礙患者

治療方法針刺組取穴：風(fēng)池、完骨、天柱、內(nèi)關(guān)、三陰交、神庭、本神。針刺操作：選用華佗牌不銹鋼1.5寸針灸針，風(fēng)池、完骨、天柱針尖向下斜刺0.8～1.2寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法30s；雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～l寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法30s；三陰交直刺0.5～1.2寸，施捻轉(zhuǎn)提插補法30s；神庭，本神向下或后上平刺，施平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法30s。治療療程：1d1次，每次30min，每周針6次，共計12周。

對照組口服尼莫地平（國藥準(zhǔn)字號H20003010），30mg／次，3次／d，總療程12周。藥物由專人管理發(fā)放。

療效標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)及時間 MoCA；DSR－on WMS；CDT作為評價指標(biāo)，于治療前和治療12周后分別進(jìn)行評價。

統(tǒng)計學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組治療前后 MoCA、CDT及DSR－on WMS評分采用t檢驗。以ɑ＝0.05為檢驗水準(zhǔn)。

治療結(jié)果針刺組和對照組治療前后MOCA、CDT、DSR－on WMS評分比較見表1。

表1 針刺組和對照組治療前后MOCA、CDT、DSR－on WMS評分比較

針刺治療12周后，針刺組MOCA總分、DSR－on WMS、CDT得分較前明顯改變（P＜0.05）；對照組MOCA總分、DSR－on WMS、CDT得分較前無明顯改變（P＞0.05）；治療后 MOCA 總分、CDT、DSR－On WMS得分針刺組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

典型病例患者張某，男，76歲，大專學(xué)歷。既往病史：腦梗死、高血壓。首診時間：2009年10月8日，首診時測：蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）20分，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）15分，畫鐘試驗（CDT）1分，患者記憶力減退而且注意力和執(zhí)行功能異常，家屬訴較前情感淡漠。治療針刺取穴：風(fēng)池、完骨、天柱、內(nèi)關(guān)、三陰交、神庭、本神。針刺操作：選用華佗牌不銹鋼1.5寸針灸針，風(fēng)池、完骨、天柱針尖向下斜刺0.8～1.2寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法30s；雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～l寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法30s；三陰交直刺0.5～1.2寸，施捻轉(zhuǎn)提插補法30s；神庭、本神向下或后上平刺，施平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法30s。治療療程：每日1次，每次30min，每周針6次，共計12周。治療結(jié)束后測蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）25分，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）19分，畫鐘試驗（CDT）3分，患者記憶力大致恢復(fù)正常，注意力和執(zhí)行功能正常，家屬訴情感淡漠較治療時好轉(zhuǎn)。

討 論目前非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的重點，中醫(yī)學(xué)尚無相應(yīng)的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要為注意力和執(zhí)行功能下降，可散見于善忘、喜忘等病癥中，屬神志病變范疇，在《素問·脈要精微論》中就有“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長”的論述。中國中醫(yī)科學(xué)院韋云等［4］認(rèn)為腦絡(luò)縱橫交錯于腦竅，充養(yǎng)腦髓，濡養(yǎng)腦神，屬于“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)”的重要組成部分。只有腦絡(luò)氣血充盈，氣機暢通，則腦藏髓、腦主神明功能才能正常發(fā)揮。由于腦絡(luò)特殊的生理病理特征，腦絡(luò)形態(tài)細(xì)小，屬于孫絡(luò)，易被外邪所傷，導(dǎo)致腦絡(luò)失養(yǎng)或腦絡(luò)痹阻，使髓竅失充，影響腦神運轉(zhuǎn)行令，出現(xiàn)記憶力減退。

本方法為“醒腦開竅”針法及“智三針”的結(jié)合，從神志病變疾病的根本病機入手，精選穴位，切中要害。風(fēng)池、完骨、天柱、內(nèi)關(guān)穴可改善腦血氧供應(yīng)，具有寧心、調(diào)血、安神之效；三陰交可補三陰，益腦髓，調(diào)氣血；“智三針”是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授靳瑞所創(chuàng)的"靳三針"之一，其主治老年性癡呆、血管性癡呆、健忘等有關(guān)智力方面的疾病，諸穴合用，可調(diào)元神使之達(dá)明，順陰陽使之平衡，理氣血使之沖和，通經(jīng)脈使之暢達(dá)，故臨床收到較好的療效。

［1］Ritchie K，Touchon J.Mild cognitive impairment：conceptual basis and current nosological status［J］.Lancet.2000；355（9199）：225－228.

［2］Hanninen T，Hallikainen M，Tuomainen S，et al.Prevalence of mild cognitive impairment：apopulation－based study in elderly subjects［J］.Acta neurol Scand.2002，106（3）：148－154.

［3］田金洲，時 晶，張新卿，等.輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則（草案）［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，6（1）：9－14.

［4］韋 云，周文泉，賈廣波，等.從絡(luò)病理論切入探討血管性癡呆病因病機及辨治淺析［J］.陜西中醫(yī)，2010，11（31）：1565－1566.