俞夢瑾，劉 錦，周育瑾，宋玉娟

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭部外傷史，并經(jīng)頭顱CT或 MRI確診；②格拉斯哥昏迷量表評分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分，持續(xù)昏迷時(shí)間≥24 h。③在傷后或術(shù)后24 h～72 h，生命體征相對平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史、腦部疾病史；②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③合并四肢骨折、胸腹聯(lián)合傷、腹部閉合性損傷患者；④病情不穩(wěn)定，有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑤年齡＜10歲或＞60歲者；⑥長期昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；⑦治療期間再次手術(shù)或死亡病例。

1.2 臨床資料 選擇2006年1月—2009年12月入住我院神經(jīng)外科的120例重型顱腦損傷患者，男95例，女25例；年齡最小12歲，最大57歲，平均（33.38±12.65）歲；其中車禍致傷86例，打擊傷10例，高處墜落傷24例。本組病例開顱手術(shù)72例，其中開顱清血腫32例，去骨瓣內(nèi)外減壓22例，鉆孔引流13例，顱骨骨折復(fù)位5例，其余均采用保守治療。120例重型顱腦損傷患者按照年齡相近（相差≤5歲）、損傷部位相近、病損程度相近（GCS評分）三個(gè)因素進(jìn)行配對，再隨機(jī)分為綜合組、針刺組、康復(fù)組、對照組，每組30例。4組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療（止血，護(hù)腦，降顱壓，維持呼吸和循環(huán)，有手術(shù)指征者進(jìn)行手術(shù)治療等）、常規(guī)護(hù)理（翻身，拍背，肢體功能位擺放等）。所有患者在生命體征相對平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重24 h～72 h后進(jìn)行GCS評定，并開始納入治療、觀察。綜合組在原治療基礎(chǔ)上早期開展針刺腧穴和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療；針刺組加用針刺腧穴治療；康復(fù)組加做康復(fù)運(yùn)動(dòng)；對照組不針刺、不做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)原神經(jīng)外科常規(guī)治療和護(hù)理。

1.3.1 針刺腧穴的方法 主穴：頭部取神庭、本神、百會、四神沖、頭維、率谷、腦戶、腦空、天沖、玉枕、天柱、啞門、完骨、翳風(fēng)、術(shù)區(qū)邊緣頭皮組織或術(shù)后損傷組織的體表投影處等；肢體選曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、神門、勞宮、合谷、中渚、十宣、血海、梁丘、足三里、三陰交、解溪、昆侖、太沖、涌泉等。面癱配攢竹、迎香、下關(guān)、頰車；眼瞼下垂配陽白、絲竹空、太陽、四白；有肢體癱瘓的適當(dāng)增加癱瘓側(cè)肢體穴位。以上穴位交替使用，頭面部每次取穴不少于10個(gè)，四肢亦不少于10個(gè)。一般要求頭穴長時(shí)間留針2h，每日1次，1周5次，每30min捻轉(zhuǎn)1次，每次1 min，頻率＞100r/min，體針留置30min即可拔除，讓患者帶頭針進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或自由活動(dòng)。

1.3.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法 由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的治療師進(jìn)行“一對一”的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，1周5次，每次60min。主要內(nèi)容包括：①對昏迷或低意識狀態(tài)的患者進(jìn)行聲、光、電等刺激，按摩肢體肌肉關(guān)節(jié)，進(jìn)行良姿位（抗痙攣的良好體位）的擺放，關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)等。②已經(jīng)有意識的患者除按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，開始進(jìn)行需配合的主動(dòng)功能訓(xùn)練，如：床上翻身坐起、直立床站立、坐位轉(zhuǎn)移、言語吞咽功能等訓(xùn)練。③后期進(jìn)行站位平衡、重心轉(zhuǎn)移、步行及雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。

1.4 評價(jià)方法 GCS評分是腦外科醫(yī)生、護(hù)士的每日（危重病人達(dá)到每小時(shí)1次）要測的基本生命體征內(nèi)容?？祻?fù)醫(yī)師把每天病人治療前的GCS評分直接記錄在案。觀察4組患者治療1個(gè)月后意識障礙的減輕和意識恢復(fù)的快慢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對治療前后評估值的差值進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同意識狀態(tài)的人數(shù)比較 一般臨床以GCS評分達(dá)到9分為恢復(fù)自我意識的標(biāo)志。綜合組GCS評分9分以上26例，頭針組24例，康復(fù)組25例，對照組18例，綜合組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 4組治療前后GCS評分比較例

2.2 各組病人治療前后GCS評分比較 3個(gè)治療組GCS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明針刺腧穴、康復(fù)運(yùn)動(dòng)對顱腦損傷患者的意識障礙均有促醒作用，只是針刺作用較強(qiáng)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)較弱，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 各組促醒時(shí)間比較 從昏迷催醒的時(shí)間看，綜合組與針刺組病人恢復(fù)自我意識的峰值在治療的第7天左右；康復(fù)組的峰值在第14天左右，而對照組的峰值在第18天左右。綜合組與針刺組促醒速度明顯較其他兩組快（P＜0.01）。說明針刺促醒

起效快捷，康復(fù)運(yùn)動(dòng)促醒作用緩慢。詳見表3。

表2 4組治療前后GCS評分比較（ ±s） 分

表2 4組治療前后GCS評分比較（ ±s） 分

組別 n 治療前 治療后 差值綜合組 305.70±1.66 12.97±3.31 7.27±2.171）頭針組 305.63±1.69 12.57±3.61 6.93±2.321）康復(fù)組 305.53±1.74 12.13±3.65 6.60±2.271）對照組 305.80±1.79 9.80±4.08 4.00±2.36

表3 4組病人針刺后昏迷催醒的時(shí)間比較例

3 討 論

3.1 顱腦損傷后早期促醒的意義 顱腦損傷引起的長期昏迷與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)功能障礙，腦組織微循環(huán)改變和大腦皮層受抑制有關(guān)。顱腦損傷后的昏迷不僅造成患者不能進(jìn)行有效的肢體運(yùn)動(dòng)，容易形成壓瘡、肩周炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等；而且由于不能主動(dòng)進(jìn)食、調(diào)控呼吸、排泄二便，長期依賴輸液、鼻飼、導(dǎo)尿等，容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、墜吸性肺炎、急性胃黏膜病變、萎縮性胃炎、泌尿系感染等發(fā)生。部分肥胖患者仰臥位舌根后墜阻塞氣道，側(cè)臥位呼吸不暢，昏迷狀態(tài)又不會進(jìn)行有效咳嗽排痰，后來只好留置氣管插管，留置時(shí)間太長也不行，最后只好改為氣管切開，切開了氣道外敞，插管長時(shí)間壓迫氣道黏膜，又頻繁吸痰，更容易導(dǎo)致肺內(nèi)感染，氣道黏膜也頻頻潰爛出血。一個(gè)呼吸系統(tǒng)問題就往往搞得神經(jīng)外科和監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生團(tuán)團(tuán)亂轉(zhuǎn)，捉襟見肘，而病人的整體狀態(tài)只能是越來越差，離恢復(fù)神志愈加遙遠(yuǎn)。鄭佳坤等［1］曾統(tǒng)計(jì)過在960例重癥顱腦損傷患者的救治中有402例做了氣管切開，其中192例發(fā)生肺部感染，48例因此死亡。本研究中4組患者臨床康復(fù)的速度和狀態(tài)出現(xiàn)明顯差別，不在于原發(fā)病情的輕重差別，主要在于持續(xù)昏迷易造成病人出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)感染、消化道出血等各種并發(fā)癥，加重了病情，而被早期促醒的患者能配合進(jìn)食、排泄、咳嗽、咳痰、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。因此，在患者昏迷的早期進(jìn)行促醒治療也就顯得尤為重要，不僅可以減少并發(fā)癥狀的發(fā)生，而且患者自我意識的恢復(fù)又是進(jìn)行有效肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及語言等功能康復(fù)的前提。

3.2 意識障礙的評估—GCS昏迷量表 GCS昏迷量表包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語言反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，總分最高15分，最低3分。是1974年英國神經(jīng)外科醫(yī)師Teasdale和Jennett為顱腦外傷患者設(shè)計(jì)的，目前已被廣泛應(yīng)用于各種腦損傷昏迷患者昏迷嚴(yán)重程度的評估，是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員最熟悉、最常用的量表，其評估貫穿于重癥腦損傷患者的每日、每時(shí)的治療、觀察、護(hù)理中。高岱全等［2］通過不同昏迷量表對急性腦卒中伴意識障礙患者預(yù)后的預(yù)測研究，證實(shí)GCS昏迷量表在預(yù)測急性顱腦損傷患者的預(yù)后評估上準(zhǔn)確率及辨別力極高。目前，盡管神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，可以為臨床提供更多可供參考的信息，但GCS昏迷量表作為對意識障礙患者最基本的評估工具，具有簡單易行、無創(chuàng)和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在早期判斷病情和指導(dǎo)治療方面，仍有不可替代的臨床意義。

3.3 針刺腧穴改善顱腦損傷后意識障礙的西醫(yī)機(jī)制 目前國際上一致強(qiáng)調(diào)顱腦損傷的康復(fù)治療應(yīng)從急性期介入。損傷的神經(jīng)元雖然不能再生，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織能力的可塑性［3］。腦損傷后急性期腦水腫明顯，患者的顱內(nèi)血流呈持續(xù)低灌注，低循環(huán)狀態(tài)；另外現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)期壞死的腦組織周圍尚存在相當(dāng)范圍的可逆性損害區(qū)域，這些區(qū)域腦組織因長期血流灌注不足而喪失功能，處于休眠狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)重型顱腦損傷昏迷患者在針刺治療時(shí)，患者的腦血流灌注和腦功能活動(dòng)增高，所有病灶均有不同程度的縮?。?］。而且針刺還能促進(jìn)患者清醒，改善腦組織氧代謝，平衡腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，減輕其自由基反應(yīng)，從而保護(hù)血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展［5］；針刺可以刺激平時(shí)處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞突觸漸漸降低激發(fā)閾值，被活化形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能區(qū)。腦功能重塑的代替論在大量研究和臨床觀察中提出了在腦中存在著一種相同的基礎(chǔ)環(huán)路，可分別為許多不同的神經(jīng)行為所使用。腦損傷后，其周圍組織經(jīng)過訓(xùn)練可代替受損部位發(fā)揮功能；一側(cè)腦組織受損，其功能可通過對側(cè)腦功能替代。因此，腦外傷患者即使開掉了大骨瓣切除壞死了大量腦組織，積極針對剩余腦組織進(jìn)行針刺治療依然意義重大?？傊?，針刺腧穴能顯著改善腦組織的微循環(huán)，增加受損局部的血液供應(yīng)和含氧量，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，有效調(diào)整損傷引起的腦干神經(jīng)組織功能紊亂和上行激活系統(tǒng)功能障礙，解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，促使大腦皮層功能正常運(yùn)行和缺損區(qū)功能的重建，對昏迷患者恢復(fù)意識和以后各種功能康復(fù)意義重大。

3.4 針刺腧穴改善顱腦損傷后意識障礙的中醫(yī)機(jī)制 中醫(yī)認(rèn)為，意識由“神”派生，隨神所遣，可導(dǎo)氣出入，是調(diào)節(jié)神形相合穩(wěn)定的要素。暴力傷腦后，氣血升降失調(diào)，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣致神無所附，肢無所用。針刺腧穴可通過其穴位自然聚氣和增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)感傳的作用，使氣逐漸恢復(fù)順暢運(yùn)行，從而帶動(dòng)原本藏于五臟六腑、四肢百骸中的神識和因外傷而潰散在機(jī)體的部分神識能重新聚合為一個(gè)相對完整、有功能的“神”。只有長時(shí)間地留置針刺，通過腧穴中針的自然聚氣和感傳現(xiàn)象，才能使針刺調(diào)氣、針刺調(diào)神做到有聚有散，任其自然，不刻意追求，這樣患者逆亂的意、氣才能在長時(shí)間的多次磨合中達(dá)到自然相隨，重新做到形神統(tǒng)一，恢復(fù)意識神志。

3.5 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對顱腦損傷后意識障礙的改善作用 豐富的外部環(huán)境刺激及肢體主、被動(dòng)活動(dòng)等正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練也有利于患者意識水平的恢復(fù)［6］?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)就是人為地、有目的地控制感覺輸入，抑制或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)輸出的過程。這種正常而有效的運(yùn)動(dòng)實(shí)踐不但有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)在功能上的恢復(fù)，而且可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)在力學(xué)上的整合［7］。肢體活動(dòng)也可使相應(yīng)皮層血流量增加、流速增快，這給神經(jīng)元的突觸再生和功能重塑提供了一個(gè)良好的環(huán)境［8］。

3.6 顱腦損傷昏迷患者針刺的操作要點(diǎn) 顱腦損傷昏迷患者針刺的操作要點(diǎn)主要是三點(diǎn)：①避開術(shù)區(qū)；②針刺多、深、手法刺激大；③留針時(shí)間長。由于腦外科大多都經(jīng)歷手術(shù)、包扎、引流等操作，有的甚至術(shù)后已去除了大骨瓣，患者及大量壞死腦組織，因此無法按已定區(qū)域或經(jīng)絡(luò)取穴。臨床上對腦損傷患者頭部取穴一般不要求取穴準(zhǔn)、全，或患側(cè)取穴、循經(jīng)取穴等，而要求避開術(shù)區(qū)，在術(shù)區(qū)邊緣、面部、健側(cè)等針刺，閉合性損傷也可以按條件分區(qū)取穴。針刺部位雖要求不嚴(yán)格，但要求針刺多、深，留置時(shí)間長，刺激量大。顱腦損傷術(shù)后常有在額顳頂部開顱去骨瓣減壓的，甚至有雙側(cè)減壓的，這樣的患者手術(shù)區(qū)沒有骨瓣保護(hù)，頭皮下形成大面積疤痕，有的甚至其下腦組織已經(jīng)缺如，只是由腦脊液填充著，因此針刺對必須避開術(shù)區(qū)。另外頭部皮膚肌肉骨骼沒有運(yùn)動(dòng)功能，長時(shí)間留置頭針，不會影響患者活動(dòng)，即使臥床，在床上翻滾也不會發(fā)生針具移位、彎針、斷針等并發(fā)癥，其下有顱骨保護(hù)也不會損傷重要臟器。臥床時(shí)頭頂部可以留針，額、顳、枕部也可選擇針體與床平行角度進(jìn)針，這樣即可實(shí)現(xiàn)長時(shí)間留針。

本研究設(shè)計(jì)早期針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)雙因素交叉治療重型顱腦損傷患者意識障礙，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)針刺腧穴、康復(fù)訓(xùn)練對顱腦損傷患者的意識障礙均有促醒作用，只是針刺促醒作用強(qiáng)，起效快捷，療效顯著，康復(fù)運(yùn)動(dòng)促醒較弱，起效緩慢。兩者結(jié)合可以彼此協(xié)調(diào)，互相促進(jìn)。重型顱腦損傷昏迷患者早期開展針刺及康復(fù)運(yùn)動(dòng)能明顯縮短其昏迷時(shí)間，減輕意識障礙程度，改善預(yù)后。

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