楊萬(wàn)章，吳 芳，葉碧玉，盛佑祥，趙 寧，王 俊，陶紅星

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)屬于后組顱神經(jīng)。由于二者在咽部的功能密不可分，因此通常將該兩組神經(jīng)合并討論。

舌咽神經(jīng)主要分布于咽腭弓、懸壅垂、軟腭、咽腔、舌后1/3、鼓室、莖突咽肌、腮腺；迷走神經(jīng)主要分布在后顱窩的硬腦膜、外耳道、耳甲腔、環(huán)甲肌、會(huì)厭、聲門(mén)裂、舌根、梨狀隱窩、大部分喉肌和聲門(mén)裂以下黏膜、食管氣管以下內(nèi)臟管腔黏膜和平滑?。宰呱窠?jīng)）。舌咽和迷走神經(jīng)是吞咽動(dòng)作的主要支配神經(jīng)，舌咽神經(jīng)的部分或全部麻痹，表現(xiàn)為輕度飲水嗆咳、吞咽困難、咽腔和舌后1/3味覺(jué)減退等。如果同時(shí)伴隨迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)的損傷，則同時(shí)出現(xiàn)中到重度吞咽障礙，構(gòu)音障礙或失音，少涎或多涎，舌咽神經(jīng)痛。

舌咽神經(jīng)的損傷分核上、核性、核下。單側(cè)的核上損傷不構(gòu)成吞咽障礙。雙側(cè)核上、單側(cè)和/或雙側(cè)核性、核下均可引起吞咽相關(guān)的、不同程度的功能障礙。

有關(guān)吞咽障礙的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較多，廣泛地指導(dǎo)吞咽困難的臨床診斷和治療，單獨(dú)討論嚴(yán)重吞咽障礙，所涉及顱神經(jīng)和全身疾病、精神狀態(tài)較為復(fù)雜。本標(biāo)準(zhǔn)圍繞舌咽、迷走神經(jīng)常見(jiàn)病變的實(shí)際情況，制定形態(tài)和功能相結(jié)合的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)。

1 舌咽神經(jīng)痛

橋腦小腦腳、頸靜脈孔、顱底、鼻咽部、扁桃體的腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎、動(dòng)脈瘤壓迫均可導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛。疼痛的部位在舌根或扁桃體區(qū)附近咽壁，可放射至鼻咽部或耳深處?？梢蛲萄省⒅v話(huà)、咳嗽、哈欠而誘發(fā)，部分患者的疼痛可在咽后、舌根、扁桃體窩等區(qū)域有疼痛觸發(fā)點(diǎn)。疼痛如閃電樣，持續(xù)時(shí)間較短是其特點(diǎn)。但應(yīng)注意與咽腔、扁桃體的急慢性炎癥相鑒別，后二者常有咽或扁桃體炎性體征。但舌咽神經(jīng)痛不如三叉神經(jīng)痛多見(jiàn)。

1.1 咽神經(jīng)痛的分級(jí)評(píng)定 1級(jí)：無(wú)規(guī)律的咽后、舌根、或扁桃體窩區(qū)域1處或2處閃電樣刺痛，疼痛可以忍受或被忽略。2級(jí)：上述區(qū)域的疼痛間斷發(fā)作，進(jìn)食硬物時(shí)容易誘發(fā)疼痛，持續(xù)時(shí)間短，但已影響患者日常生活。3級(jí)：疼痛發(fā)作的程度已引起患者足夠重視，常規(guī)消炎止痛藥或局部治療不能緩解發(fā)作性疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活。輔助檢查已可發(fā)現(xiàn)可能的致病因素。

1.2 舌咽神經(jīng)痛的療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛消失，至少1年以上未發(fā)作；好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀不同程度改善。在原基礎(chǔ)上至少進(jìn)步1級(jí)以上；無(wú)效：以上癥狀、體征無(wú)改善。

2 吞咽障礙的分級(jí)評(píng)定

腦部雙側(cè)大腦半球病變?nèi)缰酗L(fēng)、寄生蟲(chóng)??；延髓、腦干一側(cè)或雙側(cè)的腫瘤、炎癥、血管病變、外傷；小腦或腦橋、延髓變性疾病、脫髓鞘疾病如多系統(tǒng)萎縮、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾??；鼻咽癌自然發(fā)展，放化療后波及臨近神經(jīng)均可出現(xiàn)吞咽障礙。輕癥為單神經(jīng)病變，稍重者為復(fù)合神經(jīng)單側(cè)病變，重者為雙側(cè)多組顱神經(jīng)病變伴有精神、心理障礙。詳見(jiàn)表1。

表1 吞咽障礙的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3 中醫(yī)辨證分型

舌咽神經(jīng)痛、吞咽障礙的原因不同，輕重不同，治療后的結(jié)果不同。舌咽神經(jīng)痛多歸于咽痛。吞咽障礙古代醫(yī)家只是根據(jù)不同表現(xiàn)輕重，歸于“關(guān)格”，“喉喑”，“多涎”等范疇，早期病變配合中醫(yī)辨證分型。咽喉為肺胃之門(mén)戶(hù)，又是多條經(jīng)脈經(jīng)過(guò)之處，因此，其病變多與肺、脾、肝、腎有關(guān)。基本辨證分型如下。

3.1 風(fēng)火上擾，咽喉不利 咽喉疼痛，時(shí)作時(shí)至，或如針刺，或如刀割，舌紅苔薄白，脈沉弦。

3.2 氣虛血瘀，肝胃氣逆 咽喉疼痛，或吞咽不利，時(shí)欲嗆咳，氣短神疲，心煩易怒，稍急進(jìn)食水則嗆，舌淡紅，邊尖或有瘀點(diǎn)，或有齒痕，苔薄白 ，脈緩，或沉細(xì)。

3.3 氣陰兩虛，陰津虧乏 進(jìn)食水嗆咳，吞咽困難，氣短神疲，口干欲飲，形瘦肉萎，唇舌色紅，舌面口唇干燥，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)。

3.4 肺脾氣虛，陽(yáng)虛內(nèi)寒 進(jìn)食水嗆咳，吞咽困難，氣短神疲，口多涎沫，時(shí)時(shí)欲唾，四肢不溫，肌肉萎軟，舌淡暗，多齒痕，舌苔水滑，脈沉弱、細(xì)數(shù)。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：吞咽障礙完全恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，正常飲水無(wú)嗆咳；顯效：吞咽障礙明顯改善，臨床分級(jí)緩解達(dá)2級(jí)；有效：吞咽障礙有改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

附注：臨床實(shí)踐中由于缺乏對(duì)顱神經(jīng)和上下肢周?chē)窠?jīng)病損程度進(jìn)行客觀(guān)分級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)或指南，以致臨床效果評(píng)價(jià)亦缺乏較為準(zhǔn)確的參照，更無(wú)法分析判斷治療方法是否恰當(dāng)。為了彌補(bǔ)這方面的缺憾，我們根據(jù)多年臨床實(shí)踐，對(duì)常見(jiàn)顱神經(jīng)病損和周?chē)窠?jīng)損傷的程度和范圍進(jìn)行評(píng)估，按病損輕重進(jìn)行分級(jí)，其目的是提供一個(gè)臨床可以參照的標(biāo)準(zhǔn)。多年來(lái)這些標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，并作了一定范圍的效度、信度回顧和前瞻研究，同時(shí)在各類(lèi)相關(guān)研討會(huì)、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班上公開(kāi)交流，廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)修改，今仍以草案形式發(fā)表，目的是拋磚引玉，征求批評(píng)意見(jiàn)，以期更加完善，成為臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)共同參照的依據(jù)。