鮑 敏，甄海寧，王紅娟

（武漢市第三醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

慢性肺源性心臟病患者處在急性加重期多出現(xiàn)并發(fā)滲血癥，甚至還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)精神呢癥狀，死亡率高［1］。本次采用放免法來(lái)對(duì)老年CPHD各個(gè)時(shí)期血漿的ANP、ADH水平變化和血清鈉、PaO2變化情況加以動(dòng)態(tài)觀測(cè)，研究ANP、ADH在老年CPHD合并低鈉血癥各個(gè)不同時(shí)期的病理生理作用，為臨床診治措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

①老年CPHD在急性加重期患者都是我院呼吸內(nèi)科在2008年9月－2010年12月期間收治的原發(fā)病為阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎的COPD急性加重患者，與CPHD合并低鈉血癥者相符，共有21例，女性9例，男性12例，年齡為65－86歲，病程5－27年；非低鈉組共有20例患者，女性9例，男性11例，年齡64－84歲，低鈉組和非低鈉組患者均符合肺心病診治標(biāo)準(zhǔn)，低鈉組符合低鈉組診治標(biāo)準(zhǔn)［2］。②老年CPHD緩解期患者都符合上面幾組急性加重期患者經(jīng)治療后，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，心臟與肺功能逐漸改善，呼吸衰竭現(xiàn)象得到糾正。由于出現(xiàn)患者死亡或出院所以緩解期內(nèi)的低鈉組病例共16例，男性9例，女性7例，年齡64－85歲；非低鈉組患者共15例，其中女性6例，男性9例，年齡64－82歲。③正常組是我院內(nèi)科門診健康體檢者共15例，女性6例，男性9例，年齡61－81歲，都沒(méi)有慢性胸肺與血管疾病。上面各組的患者的甲狀腺、肝腎功能、腺垂體、腎上腺等都正常，排除糖尿病、高血壓等其余的疾病，并且沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間大量服用糖皮質(zhì)激素與利尿劑。三組之間在性別、年齡等方面都沒(méi)有明顯的差異（P＞0.05）。

1.2 方法

CPHD急性期在住院的當(dāng)天空腹抽取肘靜脈血2 ml，將其分別放在0.3 mol／L抑肽酶20μl、依地酸二鈉40μl試管內(nèi)，輕輕緩混均勻4℃離心，然后取血漿在－20℃進(jìn)行保存待測(cè)。正常對(duì)照組、緩解期患者空腹抽血，操作見(jiàn)上。所有研究對(duì)象都是測(cè)定血清鈉、血?dú)?。血ANP、ADH的測(cè)試采用放射免疫分析法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺心病急性加重期各個(gè)組患者的血漿內(nèi)的IP、Pa02、ADH、AI水平比較 見(jiàn)表1。

CPHD急性加重期低鈉組與非低鈉組病人血漿ADH水平都比正常對(duì)照組高；低鈉組內(nèi)的血漿ADH水平也明顯比非低鈉組高，但差異并不明顯（P＞0.05）。急性加重期低鈉組與非低鈉組的患者內(nèi)的血漿ANP水平顯然比正常對(duì)照組高；并且低鈉組內(nèi)的血漿ANP水平也要比非低鈉組高（P＜0.01）。低鈉組PaO2明顯比正常對(duì)照組低（P＜0.01），并且比非低鈉組明顯低（P＜0.01）。

2.2 肺心病緩解期內(nèi)各個(gè)組的鈉、ADH、PaO2、ANP的水平比較 見(jiàn)表2。

肺心病兩組在低鈉期內(nèi)血ADH和急性加重期比要高，并且都比正常組高（P＜0.01），但是低鈉組要比非低鈉組高，沒(méi)有明顯差別（P＞0.05）。緩解期內(nèi)，肺心病的兩組患者血漿的ANP水平和急性加重期相比顯著下降，但是低鈉組內(nèi)的ANP仍然比正常組高（P＜0.05），但是和非低鈉組相比沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）；非低鈉組和正常組比較差異也不明顯（P＞0.05）。低鈉組PaO2低于正常組（P＜0.05）。

2.3 肺心病在各個(gè)階段的PaO2、ADH、血鈉、ANP變化的關(guān)系

肺心病兩組患者在急性加重期與緩解期的血漿ANP、ADH水平?jīng)]有相關(guān)關(guān)系（低鈉組r值為0.28，0.41；而非低鈉組r值為0.11，0.30；P＞0.05）。血ADH與PaO2沒(méi)有相關(guān)關(guān)系（低鈉組r值為－0.48，－0.26；非低鈉組r值為－0.29，－0.37；P＞0.05）。血漿ADH 水平與血鈉變化沒(méi)有相關(guān)關(guān)系（低鈉組r值為－0.03，－0.10；非低鈉組r值－0.30，－0.07；P＞0.05）；CPHD兩組患者在急性加重期與緩解期血漿ANP水平與PaO2有顯著負(fù)相關(guān)（低鈉組r值為＋0.55，－0.63；非低鈉組r值為－0.58，－0.51；P＜0.05）。血漿ADH 水平與血鈉變化沒(méi)有相關(guān)關(guān)系（低鈉組r值為－0.07，－0.37；非低鈉組r值－0.17，－0.09；P＞0.05）。

表1 急性加重期各組血漿ADH、ANlP、血鈉、PaO2水平變化（±s）組別 n ADH（pg／ml） ANP（ng／ml） 鈉（mmol／L） PaO2（mm Hg）低鈉組 21 4.26±1.202） 0.28±0.062）3） 126.99±4.152）3） 58.90±10.142）3）非低鈉組 20 3.78±1.281） 0.20±0.051） 141.13±4.55 69.17±9.112）正常組 15 2.87±0.97 0.16±0.02 140.60±3.44 94.73±3.08與正常組比較：1）P＜0.05。2）P＜0.01；與非低鈉組比較：3）P＜0.01，下表同。

表2 COHD緩解期各組血漿ADH、ANlP、血鈉、PaO2水平變化（±s）組別 n ADH（pg／ml） ANP（ng／ml） 鈉（mmol／L） PaO2（mm Hg）低鈉組 16 5.55±1.892） 0.18±0.081） 138.06±3.55 88.93±6.041）非低鈉組 15 5.16±1.692） 0.15±0.03 140.20±4.06 90.28±8.38正常組 15 2.87±0.97 0.16±0.02 140.60±3.44 94.73±3.08

3 討論

CPHD急性加重期內(nèi)，病人由于缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈出現(xiàn)高壓，右心室排空能力下降，右心室出現(xiàn)超負(fù)荷，右心房的壓力也生生，對(duì)心房肌細(xì)胞刺激大釋放的ANP增加，血漿的ANP水平也在上升［3］，本次研究表明，在肺心病的急性加重期內(nèi)的血ANP也在升高，并且PaO2、與血AN＇P呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。缺氧嚴(yán)重的話，ANP分泌增多，血鈉降低，出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。血ANP水平的提升，是肌體反饋與保護(hù)性機(jī)制，分泌ANP的目的是利鈉利尿，進(jìn)一步減輕腦損害、水腫、降低肺動(dòng)脈壓、舒張血管等目的。Cargill等研究發(fā)現(xiàn)［4］，ANP、BNP能明顯降低肺動(dòng)脈壓，肺血管的舒張度和BNP、ANP和用的劑量有正相關(guān)關(guān)系，并不能影響系統(tǒng)性血液動(dòng)力學(xué)與血氧飽和度。所以，肺心病急性加重期內(nèi)的診治，應(yīng)確診為缺鈉性低鈉血癥，特別是有食欲減退、精神癥狀者、鈉差者需要進(jìn)行血離子分析，適當(dāng)補(bǔ)充鈉，維系電解質(zhì)平衡。緩解期內(nèi)患者缺氧情況得到改善，血ANP分泌減少，血鈉正常。但是部分患者因?yàn)椴∏楸容^重，心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓恢復(fù)慢，ANP分泌水平高。

CPHD患者由于高碳酸血癥、低氧血癥等導(dǎo)致肺小血管收縮、肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓升高，導(dǎo)致肺靜脈回心血量減少，左心房充盈壓下降，采用迷走反射對(duì)中樞進(jìn)行刺激，中樞釋放ADH低氧、高碳酸血癥可以通過(guò)壓力傳感器與化學(xué)傳感器對(duì)ADH滲透性加以抑制，讓ADH分泌［5］；心力衰竭時(shí)排血量減少，降低血容量，ADH分泌增加。過(guò)多的ADH入血，導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管、集合管回吸收水增加，導(dǎo)致低滲血癥、水潴留和稀釋性低鈉血癥，尿液減少，血鈉降低。但是血容量擴(kuò)張，心房釋放ANP；抑制腎小球旁分泌腎素，醛周酮分泌受限，腎排鈉增加。

ANP和ADH之間有反饋關(guān)系。急性加重期，PaO2、與血ANP有負(fù)相關(guān)關(guān)系，并和ADH無(wú)關(guān)，低鈉組內(nèi)ANP高于非低鈉組，表明CPHD急性加重期呼吸衰竭出現(xiàn)時(shí)，對(duì)水鈉平衡起關(guān)鍵作用的是血ANP。緩解期內(nèi)的血ANP開(kāi)始下降，但是ADH升高。所以，CPHD急性加重期內(nèi)進(jìn)行治療時(shí)，除了糾正呼吸衰竭、治療肺性腦病、抗感染之外，還需要看由于血ANP升高加重缺鈉，甚至是低滲性腦病，特別是在嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，除考慮肺性腦病、低滲腦病外，還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)檢測(cè)、血?dú)夥治?，?duì)病人缺氧情況與病情進(jìn)展變化情況進(jìn)行充分的了解；在CPHD緩解期的血ADH長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)升高，需注意是否是稀釋性低鈉血癥，對(duì)患者應(yīng)該注意利尿、限水，并間斷用少量利尿劑。

［1］付永蘭，王愛(ài)榮.慢性肺心病并發(fā)低鈉血癥58例臨床分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，2008，38（2）：30.

［2］蔡柏薔，李龍蕓主編.呼吸病學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：1054－1055.

［3］Burghuber OC，Hartter E，Punzengruber C，et al.Human atrial natrinretic peptide secretion in precapillary pulmonary hypertension.Chinical study in pationts with COPD and interstitial fibrosis［J］.Chest，1998，93（1）：31.

［4］Cargill RI.Lipworth BJ.Atrial natriuretic peptide and brain natri－uretcc peptide in cor pulmanale［J］.Chest，1996，110：1221.

［5］Evrard A，Hober C.Racadot A，et al.Atrial natriuretic hormone and endocrine functions［J］.Ann Biol Clin Paris，1999，57（2）：149.