劉樹(shù)軍，劉聲茂，崔英春，周文華

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病科，吉林 長(zhǎng)春130041）

泌尿系統(tǒng)疾病所引起的血尿，以其紅細(xì)胞的來(lái)源不同可分為腎小球源性和非腎小球源性?xún)深?lèi)。紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，可提供出血部位的重要線索，以鑒別或確診某些腎臟疾?。?］。我們通過(guò)對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)的顯微鏡檢查，與腎穿刺后臨床病理分型進(jìn)行對(duì)比分析，以探討腎小球源性血尿的病因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005－2006年我科收住院的原因不明的血尿患者156例，全部符合血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男80例，女76例，年齡7－56歲，平均34.2歲。按原發(fā)病分為兩組：腎小球疾病組120例，根據(jù)病史、血、尿生化和免疫學(xué)檢查、腎穿刺檢查，確診為腎小球疾病；非腎小球疾病組36例，根據(jù)病史、血和尿生化檢查、影像學(xué)檢查（包括腹平片、IVP、腹部B超、CT）及膀胱鏡等，確診為非腎小球性疾?。黄渲心蚵犯腥?0例，泌尿系結(jié)石10例，前列腺增生4例，泌尿系腫瘤2例。

1.2 檢查方法

留取新鮮中段晨尿，混合后取10ml注入離心管，以1 500r／min離心5min，留沉渣0.5ml，吸取充分混勻的沉淀物滴入定量計(jì)數(shù)板中，靜置1min后計(jì)數(shù)1ml尿中紅細(xì)胞數(shù)及畸形紅細(xì)胞數(shù)，并計(jì)算畸形紅細(xì)胞百分率。每人行3次尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。

1.3 組織病理學(xué)檢查

包括光鏡和免疫熒光檢查，個(gè)別病例進(jìn)行電鏡檢查。（1）光鏡：光鏡標(biāo)本均含10個(gè)以上腎小球，進(jìn)行石蠟包埋，切片厚2μm，分別行 HE、PAS、PASM－MASSON染色。對(duì)疑及特殊成分造成腎臟損害的患者行特殊染色，如剛果紅染色等，切片厚為5μm。（2）免疫熒光：采用冰凍切片，用異硫氰熒光素標(biāo)記的羊抗人IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q及纖維蛋白原，用直接免疫熒光法。（3）電鏡：根據(jù)臨床診斷需要，個(gè)別病例腎活檢標(biāo)本送吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院電鏡室檢查。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以尿紅細(xì)胞均＞8 000個(gè)／ml為血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：畸形紅細(xì)胞＞80%（多形型）為腎小球性血尿；畸形紅細(xì)胞＜20%（均一型）為非腎小球性血尿；畸形紅細(xì)胞20%～80%（混合型）為混合性血尿。

2 結(jié)果

2.1 120例腎小球源性血尿患者腎穿刺病理類(lèi)型分布

見(jiàn)表1。

2.2 尿紅細(xì)胞形態(tài)與各病理類(lèi)型的腎小球疾病的關(guān)系

見(jiàn)表2。

表1 120例腎小球源性血尿患者腎穿刺病理類(lèi)型分布

表2 尿紅細(xì)胞形態(tài)與各病理類(lèi)型的腎小球疾病的關(guān)系［n（%）］

3 討論

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，健康人尿中可有少量紅細(xì)胞，中段尿離心后沉渣鏡檢，正常人紅細(xì)胞僅0～2個(gè)／高倍視野，若＞3個(gè)／高倍視野則稱(chēng)血尿。明確血尿出血部位和性質(zhì)在臨床診斷和治療上是至關(guān)重要的［4］。臨床上引起血尿的原因多種多樣，當(dāng)缺乏相關(guān)癥狀時(shí)，病因診斷較為困難。腎小球源性血尿的常見(jiàn)病因有原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、非IgA系膜增生性腎炎等；繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎等［5］。

絕大多數(shù)IgA腎病患者臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀的持續(xù)性鏡下血尿，40%有反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，并且可以合并不同程度的蛋白尿，病理改變主要以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特點(diǎn)，部分患者血清中IgA升高及不同程度腎功能減退。非IgA系膜增生性腎炎臨床表現(xiàn)多為隱匿性即無(wú)癥狀性血尿和／或蛋白尿，也可為慢性腎炎及腎病綜合征，病理改變以彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多為特征，系膜區(qū)可見(jiàn)IgG和／或IgM和補(bǔ)體C3沉積，根據(jù)病理改變程度將其分為輕、中、重度［5］。狼瘡性腎炎可有血尿和／或蛋白尿，病理改變程度根據(jù)ISN／RPS，2003由輕至重將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，其中Ⅳ型狼瘡性腎炎多見(jiàn)，免疫熒光檢查幾乎呈“滿(mǎn)堂亮"現(xiàn)象［6］。少數(shù)HBV相關(guān)性腎炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿，病理改變最常見(jiàn)為膜性腎病，也可為系膜毛細(xì)血管性腎炎及系膜增生性腎炎，特征性改變是上皮下、基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下及系膜區(qū)可見(jiàn) HBV抗原－抗體復(fù)合物，如果血清HBV抗原陽(yáng)性、腎組織中HBV抗原陰性，不能下HBV相關(guān)性腎炎診斷；但不管血清HBV抗原是陽(yáng)性還是陰性，只要腎組織中確有HBV抗原，HBV相關(guān)性腎炎診斷仍能成立［5］。

本研究顯示，120例腎小球源性血尿患者中，病因分別為IgA腎病53例（44.2%），系膜增生性腎炎36例（30.0%），狼瘡性腎炎12例（10.0%），局灶節(jié)段增生性腎炎8例（6.66%），膜性腎病5例（4.16%），輕微病變4例（3.32%），HBV 相關(guān)性腎炎2例（1.66%）。

運(yùn)用顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)變化，并據(jù)此將血尿分為腎小球源性和非腎小球源性血尿，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療之中。目前認(rèn)為，尿紅細(xì)胞形態(tài)的變化受許多因素的影響和制約，比如紅細(xì)胞通過(guò)有病理改變的腎小球?yàn)V膜，受到擠壓損傷；腎小管液中滲透壓和酸堿度變化的影響，這些因素作用于紅細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞發(fā)生畸形改變。但是，如果腎小球疾病患者伴有嚴(yán)重腎小管間質(zhì)損害時(shí)，正常的滲透梯度不能形成，此時(shí)所產(chǎn)生的紅細(xì)胞呈現(xiàn)混合型或均一型［7］。本研究表明，120例腎小球源性血尿患者中，多形型101例（84.2%），混合型14例（11.7%），均一型5例（4.1%）。尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查對(duì)診斷腎小球疾病的敏感度為84.2%（101／120），說(shuō)明顯微鏡檢查對(duì)于鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿具有重要應(yīng)用價(jià)值。但是，由于尿紅細(xì)胞形態(tài)改變機(jī)制的多樣性，異形紅細(xì)胞鑒別血尿性質(zhì)的臨床應(yīng)用存在一定局限性。因此，腎穿刺活檢是腎小球源性血尿病因的重要檢查手段。

［1］范秀玲，劉大偉，李鳳英.普通光鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)鑒別血尿來(lái)源［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志2005，12（10）：2755.

［2］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.100.

［3］Brenner BM，Rector FC.The Kidney.4th ed［M］.Philadelphia：Saunders，1991.1210－1211.

［4］Fischereder M.Hematuria and nephritic sediment［J］.MMW Fortschr Med，2004，146（43）：35－36，38.

［5］鄧聲莉，甄上照，尹紅玲.45例血尿查因患者的臨床病理研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（17）：91.

［6］鄒萬(wàn)忠主編.腎活檢病理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：243.

［7］施 嵐，吳亞君，達(dá)展云，等.尿紅細(xì)胞形態(tài)觀察的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（12）：712.