殷 鋒， 喬麗娟

(甘肅省金昌市人民醫(yī)院， 甘肅 金昌 737100)

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的一種骨折，多由于直接或間接暴力創(chuàng)傷所致。此類患者往往致脛骨平臺關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷和劈裂，并常伴有半月板及韌帶的損傷，其致殘率高，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能［1］。近年來，脛骨平臺骨折的發(fā)生率也在逐漸呈上升趨勢。手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的主要方法，早期處理不當(dāng)容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥［2］。我院采用加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折患者60例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2009年9月至2010年8月我院120脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男性65例，女性55例，年齡 23－67 歲，平均(39.2±13.1)歲。左側(cè)65例，右側(cè)55例。致傷原因為:交通傷78例，高處墜落傷32例，摔倒10例。其中50例為Ⅱ度開放傷，70例閉合傷;手術(shù)時間為傷后3－7d。急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)108例。按照schatzker分型，為Ⅰ型30例，Ⅱ型35例，Ⅲ型30例，Ⅳ型18例。開放性損傷15例。合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷者36例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷18例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂12例，前交叉韌帶斷裂6例。將該組患者按照入院順序進行編號，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，每組60例，兩組在年齡、性別、致傷原因、受傷部位、手術(shù)時間、骨折分型、合并損傷等方面具有可比性，P＜0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理:患者入院后給予對癥處理，首先根據(jù)評估患者生命體征，處理危及生命的其他部位的合并傷，完善入院常規(guī)檢查、X線片、CT檢查、MRI檢查、凝血四項等各項理化檢查，止血要充分，引流要通暢。開放性骨折予以清創(chuàng)縫合，均予以跟骨牽引，患肢抬高，消腫止痛治療，小腿張力高應(yīng)及時切開減壓，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。常規(guī)跟骨結(jié)界牽引(以糾正明顯的移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，維持下肢正常力線)。脫水、抗感染治療，待局部炎性反應(yīng)消退后擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)。廣泛粉碎性骨折或骨缺損者，術(shù)中植骨。

1.2.2 手術(shù)方法:①對照組:采用傳統(tǒng)解剖鋼板治療。具體方法參照文獻［3］。②觀察組:采用空心鎖定加壓鋼板治療，持續(xù)硬模外麻醉，選擇膝前中線直切口，顯露骨折斷端，對于移位、塌陷不明顯的用頂棒進行復(fù)位;暫予克氏針、點式復(fù)位鉗固定骨折塊，C型臂透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再取自體髂骨填塞、壓實。根據(jù)骨折情況選擇長短適宜的鎖定加壓鋼板經(jīng)隧道橫跨骨折端，內(nèi)側(cè)嚴(yán)重選內(nèi)側(cè)鋼板，外側(cè)平臺粉碎嚴(yán)重則選外側(cè)鋼板，對于粉碎嚴(yán)重的Ⅴ、Ⅵ型骨折可選雙側(cè)鋼板，在同一平面旋入1－2顆空心釘，呈竹排樣固定。對于有無半月板及韌帶損傷的患者可根據(jù)損傷程度給予修復(fù)或切除。術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染，傷口負壓引流24－48h拔除。

1.2.3 術(shù)后功能訓(xùn)練:手術(shù)當(dāng)天鼓勵患者做床上用力抬臀動作，被動訓(xùn)練(CPM)可于術(shù)后第1天即可開始，訓(xùn)練前要取出包扎敷料，以患者能耐受的傷口疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，對害怕疼痛而不愿自行活動，可協(xié)助患者抬高患肢5－10度，每天適當(dāng)增加運動角度。每次活動前局部使用骨傷治療儀治療，舒緩肌肉痙攣，增強伸展能力。CPM訓(xùn)練1周后，鼓勵患者繼續(xù)主動屈曲膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。傷口愈合后，可加大主動的或輔助主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍。術(shù)后2周督促患者繼續(xù)進行股四頭肌等長收縮運動及主動屈膝練習(xí)。6周內(nèi)只能做主動屈曲、被動伸膝運動，6周后主動伸膝［4］。患肢在術(shù)后6－8周鼓勵患者在患肢不負重下扶拐下地行走。6－8周后可根據(jù)X線顯示的骨折愈合情況，適當(dāng)對患肢增加負重，嚴(yán)重粉碎性骨折者予石膏托外固定3－4周行CPM訓(xùn)練，術(shù)后12－14周可全負重，幫助患者制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者的術(shù)中出血量、最早負重時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥(切口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。全部患者均獲得隨訪，隨訪時間10－24個月，平均16.7±2.5個月，膝關(guān)節(jié)功能參照Rasmussen等［5］標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能，按照疼痛、伸膝、行走能力、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及是否需要支具和內(nèi)外翻畸進行綜合評分。滿分為100分，其中優(yōu)、良、中、差的分?jǐn)?shù)分別為＞80分、70－79分、60－69分、差＜60分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血、負重時間、骨折愈合及石膏固定時間比較:觀察組的術(shù)中出血、負重時間、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血、負重時間、骨折愈合及石膏固定時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后在切口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥方面的發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、對線不良、鋼板斷裂、脛骨平臺二期塌陷及丟失等并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較:觀察組的優(yōu)良率為90.0%顯著高于對照組的 75.0%(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 n(%)

3 討論

脛骨平臺是人體重要的負重關(guān)節(jié)之一，脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對關(guān)節(jié)功能的影響較大，臨床上主要采用手術(shù)治療，其手術(shù)治療原則為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，堅強的固定，塌陷骨折充足植骨以及允許早期功能鍛煉［6］。傳統(tǒng)鋼板對脛骨平臺骨折固定能達到一定的效果，但其需要廣泛的剝離，創(chuàng)傷較大，對骨折周圍的血運影響也較為嚴(yán)重，且因干骺端和骨干的粉碎，螺釘很容易擰脫或松動，難以達到有效可靠固定［7］。鎖定加壓鋼板是一種新型內(nèi)固定物，其特征是有鎖定和加壓雙重功能，動力加壓孔和鎖定螺孔的巧妙結(jié)合，使應(yīng)力通過螺釘鋼板傳導(dǎo)。鎖定加壓鋼板有效地消除了骨折端額外的應(yīng)力負荷，避免了骨折再次移位和塌陷［8］。能保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境，促進了骨折的愈合。鎖定加壓鋼板的應(yīng)用使接骨板下方的壓槽能減少接骨板與骨面的接觸，減少了周圍組織的損傷，盡可能有限的剝離，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，切口愈合好［9］。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄，鈦質(zhì)金屬彈性模量低，減少了對軟組織的損傷，降低了皮膚的壞死和傷口感染。且對于治療骨質(zhì)較為疏松的干骺端骨折和老年骨質(zhì)疏松骨折的患者運用鎖定加壓鋼板治療，由于螺釘?shù)目估桶殉至^好，術(shù)后螺釘松動的幾率很低［10］。結(jié)果顯示，采用鎖定加壓鋼板治療的患者在術(shù)中出血量、最早負重時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)解剖鋼板治療(P＜0.05)。綜上所述，加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折對機體創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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［6］ 席紅波，黃立新，王振.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(1):8.

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