譚立明
(湖南省城步苗族自治縣人民醫(yī)院, 湖南 城步 422500)
四肢是人體的主要運動類組織,日常生活中易發(fā)生各類多發(fā)性骨折損傷,不僅表現(xiàn)為局部癥狀,還伴有周圍組織的損傷,嚴重影響患者的生活質量和生理活動,且治療不當可能致殘致死,危害較大[1]。損傷控制骨科(DCO)技術是近些年引入國內的一項骨科治療技術,重在減少死亡率和提高康復率[2]。本研究選取我院2008年3月至2011年8月間40例四肢多發(fā)性嚴重骨折患者行DCO臨床研究,探討其有效性?,F(xiàn)報道如下:
1.1 臨床資料:受試者均來源于我院急救室的四肢多發(fā)性嚴重骨折患者,共80例,男性58例,女性22例;年齡22-58 歲,平均(42.3±5.1)歲。致傷原因包括:擠壓傷24例,交通傷43例,其它13例?;颊邚氖軅饺朐簳r間最短 20min,最長 2d,平均(23.6±4.2)h。根據ISS對患者損傷程度評分,均超過18分,平均分為(36.7±2.8)分。伴發(fā)骨盆骨折者7例;股骨骨折者34例;脊柱骨折者18例;腹部閉合性損傷者7例;胸部損傷者10例;血管損傷者19例;顱腦損傷者21例。將患者按入院順序隨機分為研究組和對照組,各40例,兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院時間等無顯著差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法:對照組患者均于入院檢查后即直接采用常規(guī)的全面I期手術治療方法。研究組患者采用DCO技術治療,患者均于入院時立即建立靜脈通路,給予吸氧,以平衡鹽液快速輸注以擴充患者血容量,監(jiān)測血壓情況,穩(wěn)定在90/60mmHg以上后,進行急癥對癥處理,重型顱腦損傷行減壓術、血氣胸行胸腔閉式引流、脾破裂行切除手術、肝破裂行修補術等,再對各類骨折進行外固定架固定、牽引固定或行石膏托等外固定。實施步驟:參照 Giannoudis[3]論著,逐步實施止血、清創(chuàng)、不穩(wěn)定骨折早期臨時固定、ICU送達、低體溫、低血容量、凝血功能調節(jié)至穩(wěn)定狀態(tài),待患者病情穩(wěn)定后,再行骨折的最終固定,比如髓內針或接骨板等。清創(chuàng)的最佳時機為傷后6-8h,必要時可分期進行清創(chuàng)治療;對于長骨骨折以及骨盆骨折的患者,要利用操作控制原理先形外固定,減少對患者機體的侵襲,并達到固定骨位的作用;本組研究中患者多為危重癥者,術后為有效觀察,均送入ICU護理,并嚴格監(jiān)視患者生理功能及臨床體征,避免發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能受限、低體溫等不良癥狀。所有患者術后觀察6-12個月,記錄病死率、并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.3 統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計學處理軟件包進行數據分析,計數資料采用卡方檢驗。當P<0.05時認為具有顯著差異。
2.1 病死率:研究組患者2例因失血過多于術中及術后24h內死亡,1例因多器官功能性障礙于術后48h內死亡,1例家屬主動放棄治療,病死率10%(4/40)。對照組患者5例于術中因失血和手術不耐受死亡,3例術后多器官功能性障礙死亡,1例術后呈植物人,家屬主動放棄治療,死亡率22.5%。研究組患者病死率明顯低于對照組,數據經統(tǒng)計學比較具有顯著差異(P<0.05)。
2.2 并發(fā)癥:研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,數據經統(tǒng)計學比較具有顯著差異(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較
損傷控制骨科(DCO)技術最早于1983年由Stone提出,一直發(fā)展至今。嚴格意義上講,DCO并非一種常規(guī)手術方法或是急診手術方式,而是一種具有復雜性的外科手術應急措施的分期理念,是一種以減少對嚴重創(chuàng)傷患者機體的刺激、而尋找適當時機再進行損傷性手術的觀點,并受到一部分醫(yī)療工作者的肯定[4,5]。在骨科領域,DCO 對于多發(fā)性嚴重骨折患者的臨床搶救與治療具有重要意義,對生命搶救、傷肢保全、并發(fā)癥控制等具有積極作用。
四肢多發(fā)性嚴重骨折多伴有骨盆、脊椎、胸腔、顱腦等的損傷,患者失血較多,臟器損傷嚴重,甚至可能存在主要血管的損傷,傷情復雜,患者機體的生理功能明顯耗費嚴重,無法應對進一步的損傷和刺激,對于侵襲性手術的耐受力不足,因而為臨床的搶救帶來一定困難[6]。該類患者的治療方案常需要多類手術綜合施治,但如果骨科醫(yī)師對患者機體的實際情況掌握不足,同時進行多處手術,一次性完成I期全面手術治療,很可能造成患者不可耐受而導致嚴重后果。而采用DCO理念、實施分期手術可有效改善臨床的治療效果,提高療效,為患者的生命延續(xù)提供支持。
在本組研究中,筆者將同期四肢多發(fā)性嚴重骨折患者隨機分為兩組,并分別進行常規(guī)的一次性全面手術和DCO分期手術治療,結果顯示,采用DCO分期的研究組患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,提示了DCO技術治療四肢多發(fā)性嚴重骨折患者的臨床有效性。多發(fā)性骨折損傷患者呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、各臟器等大多受到損傷,抵抗力差、免疫力低下,對于手術過程中的侵入性治療在一定程度上無抵御能力,很可能造成感染或加重病情。術后,由于一次性手術的大范圍侵襲造成患者機體更加虛弱,對于外界的污染的抵御能力以及機體自身的愈合能力明顯不足,因而易出現(xiàn)傷口感染、黏連性腸梗阻、骨筋膜間室綜合征、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,而這些并發(fā)癥都可能直接危急患者生命,造成死亡。DCO在有效改善患者機體不良狀況的基礎上,分期分次針對各傷處一一治療,為患者機體自愈和各項功能的改善贏得了機會,從而提高了臨床的治療效果,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
[1] 毛青.骨創(chuàng)傷中損傷控制技術的應用效果分析[J].中外醫(yī)療,2011,32(32):38-39.
[2] 盛福林,張勇.損傷控制性手術在嚴重多發(fā)性骨折中的應用[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):97-99.
[3] Giannoudis PV,Pape HC.Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries[J].Injury,2004,35(7):671-676.
[4] 金浩.損傷控制骨科在合并骨折的多發(fā)傷中的應用[J].實用骨科雜志,2008,14(6):335-337.
[5] 孫建忠,孫維瑞,李福良.損傷控制骨科救治嚴重多發(fā)傷伴骨折患者[J].當代醫(yī)學,2010,16(12):10-13.
[6] 楊元疆,文新堂,田彭榮.損傷控制骨科策略在多發(fā)性骨折合并休克中的應用[J].中外醫(yī)療,2010,5(5):66-68.