譚立明

(湖南省城步苗族自治縣人民醫(yī)院， 湖南 城步 422500)

四肢是人體的主要運動類組織，日常生活中易發(fā)生各類多發(fā)性骨折損傷，不僅表現(xiàn)為局部癥狀，還伴有周圍組織的損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生理活動，且治療不當可能致殘致死，危害較大［1］。損傷控制骨科(DCO)技術(shù)是近些年引入國內(nèi)的一項骨科治療技術(shù)，重在減少死亡率和提高康復率［2］。本研究選取我院2008年3月至2011年8月間40例四肢多發(fā)性嚴重骨折患者行DCO臨床研究，探討其有效性。現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:受試者均來源于我院急救室的四肢多發(fā)性嚴重骨折患者，共80例，男性58例，女性22例;年齡22－58 歲，平均(42.3±5.1)歲。致傷原因包括:擠壓傷24例，交通傷43例，其它13例?；颊邚氖軅饺朐簳r間最短 20min，最長 2d，平均(23.6±4.2)h。根據(jù)ISS對患者損傷程度評分，均超過18分，平均分為(36.7±2.8)分。伴發(fā)骨盆骨折者7例;股骨骨折者34例;脊柱骨折者18例;腹部閉合性損傷者7例;胸部損傷者10例;血管損傷者19例;顱腦損傷者21例。將患者按入院順序隨機分為研究組和對照組，各40例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院時間等無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組患者均于入院檢查后即直接采用常規(guī)的全面I期手術(shù)治療方法。研究組患者采用DCO技術(shù)治療，患者均于入院時立即建立靜脈通路，給予吸氧，以平衡鹽液快速輸注以擴充患者血容量，監(jiān)測血壓情況，穩(wěn)定在90/60mmHg以上后，進行急癥對癥處理，重型顱腦損傷行減壓術(shù)、血氣胸行胸腔閉式引流、脾破裂行切除手術(shù)、肝破裂行修補術(shù)等，再對各類骨折進行外固定架固定、牽引固定或行石膏托等外固定。實施步驟:參照 Giannoudis［3］論著，逐步實施止血、清創(chuàng)、不穩(wěn)定骨折早期臨時固定、ICU送達、低體溫、低血容量、凝血功能調(diào)節(jié)至穩(wěn)定狀態(tài)，待患者病情穩(wěn)定后，再行骨折的最終固定，比如髓內(nèi)針或接骨板等。清創(chuàng)的最佳時機為傷后6－8h，必要時可分期進行清創(chuàng)治療;對于長骨骨折以及骨盆骨折的患者，要利用操作控制原理先形外固定，減少對患者機體的侵襲，并達到固定骨位的作用;本組研究中患者多為危重癥者，術(shù)后為有效觀察，均送入ICU護理，并嚴格監(jiān)視患者生理功能及臨床體征，避免發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能受限、低體溫等不良癥狀。所有患者術(shù)后觀察6－12個月，記錄病死率、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計學處理軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。當P＜0.05時認為具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 病死率:研究組患者2例因失血過多于術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)死亡，1例因多器官功能性障礙于術(shù)后48h內(nèi)死亡，1例家屬主動放棄治療，病死率10%(4/40)。對照組患者5例于術(shù)中因失血和手術(shù)不耐受死亡，3例術(shù)后多器官功能性障礙死亡，1例術(shù)后呈植物人，家屬主動放棄治療，死亡率22.5%。研究組患者病死率明顯低于對照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有顯著差異(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥:研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有顯著差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

損傷控制骨科(DCO)技術(shù)最早于1983年由Stone提出，一直發(fā)展至今。嚴格意義上講，DCO并非一種常規(guī)手術(shù)方法或是急診手術(shù)方式，而是一種具有復雜性的外科手術(shù)應急措施的分期理念，是一種以減少對嚴重創(chuàng)傷患者機體的刺激、而尋找適當時機再進行損傷性手術(shù)的觀點，并受到一部分醫(yī)療工作者的肯定［4，5］。在骨科領(lǐng)域，DCO 對于多發(fā)性嚴重骨折患者的臨床搶救與治療具有重要意義，對生命搶救、傷肢保全、并發(fā)癥控制等具有積極作用。

四肢多發(fā)性嚴重骨折多伴有骨盆、脊椎、胸腔、顱腦等的損傷，患者失血較多，臟器損傷嚴重，甚至可能存在主要血管的損傷，傷情復雜，患者機體的生理功能明顯耗費嚴重，無法應對進一步的損傷和刺激，對于侵襲性手術(shù)的耐受力不足，因而為臨床的搶救帶來一定困難［6］。該類患者的治療方案常需要多類手術(shù)綜合施治，但如果骨科醫(yī)師對患者機體的實際情況掌握不足，同時進行多處手術(shù)，一次性完成I期全面手術(shù)治療，很可能造成患者不可耐受而導致嚴重后果。而采用DCO理念、實施分期手術(shù)可有效改善臨床的治療效果，提高療效，為患者的生命延續(xù)提供支持。

在本組研究中，筆者將同期四肢多發(fā)性嚴重骨折患者隨機分為兩組，并分別進行常規(guī)的一次性全面手術(shù)和DCO分期手術(shù)治療，結(jié)果顯示，采用DCO分期的研究組患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示了DCO技術(shù)治療四肢多發(fā)性嚴重骨折患者的臨床有效性。多發(fā)性骨折損傷患者呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、各臟器等大多受到損傷，抵抗力差、免疫力低下，對于手術(shù)過程中的侵入性治療在一定程度上無抵御能力，很可能造成感染或加重病情。術(shù)后，由于一次性手術(shù)的大范圍侵襲造成患者機體更加虛弱，對于外界的污染的抵御能力以及機體自身的愈合能力明顯不足，因而易出現(xiàn)傷口感染、黏連性腸梗阻、骨筋膜間室綜合征、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥都可能直接危急患者生命，造成死亡。DCO在有效改善患者機體不良狀況的基礎(chǔ)上，分期分次針對各傷處一一治療，為患者機體自愈和各項功能的改善贏得了機會，從而提高了臨床的治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 毛青.骨創(chuàng)傷中損傷控制技術(shù)的應用效果分析［J］.中外醫(yī)療，2011，32(32):38－39.

［2］ 盛福林，張勇.損傷控制性手術(shù)在嚴重多發(fā)性骨折中的應用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(7):97－99.

［3］ Giannoudis PV，Pape HC.Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries［J］.Injury，2004，35(7):671－676.

［4］ 金浩.損傷控制骨科在合并骨折的多發(fā)傷中的應用［J］.實用骨科雜志，2008，14(6):335－337.

［5］ 孫建忠，孫維瑞，李福良.損傷控制骨科救治嚴重多發(fā)傷伴骨折患者［J］.當代醫(yī)學，2010，16(12):10－13.

［6］ 楊元疆，文新堂，田彭榮.損傷控制骨科策略在多發(fā)性骨折合并休克中的應用［J］.中外醫(yī)療，2010，5(5):66－68.