李慶安， 劉春慧， 肖清華， 王湘川

(中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院感染內(nèi)科， 湖南 長(zhǎng)沙 410003)

近年來(lái)，慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病(ESRD)全球性呈增高趨勢(shì)，需要行腎臟替代治療的患者持續(xù)增加［1］。透析是ESRD替代療法的有效手段，大多數(shù)患者依賴血液透析維持生命，血液透析技術(shù)作為一種治療手段具有其局限性，患者的長(zhǎng)期生存率達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，為提高血液透析患者長(zhǎng)期生存率，本研究對(duì)影響患者長(zhǎng)期生存率的相關(guān)因素進(jìn)行分析探討，旨在提高血液透析患者生存率及生存質(zhì)量，先將研究報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院自2008年6月至2010年12月，來(lái)我院診治的維持性血液透析(MHD)患者136例，其中男77例，女59例，年齡25－77歲，平均49.5±3.2 歲，病程7－113 月，平均 20.6±2.1 月。其中合并慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎損傷6例，狼瘡性腎炎2例，糖尿病腎病9例，類風(fēng)濕腎損傷1例。入選病例均明確診斷需要維持性血液透析治療，均采用聚砜膜透析器(F6)，F(xiàn)resenius－4008B透析機(jī)，透析 13－15h/周。排除標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重心、肺、肝功能不全者、伴有結(jié)核、精神疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 透析治療:本研究組所有患者均采用Fresenius－4008B透析機(jī)，聚砜膜透析器(F6)，透析12－15h/周，血流量200－250mL/min，透析液為碳酸氫鹽，所有患者予促紅細(xì)胞生成素2000－3000U，2－3次/周，皮下注射，透析過(guò)程中予靜脈注入50%葡萄糖40－60mL。

1.2.2 綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA):采用改良的SGA評(píng)估法(MQ－SGA)主要指標(biāo)包括:測(cè)量握力(HGS)、頭肌皮褶(BSF)、肱三頭肌皮褶(TSF)、上臂中部周經(jīng)(MAC)并計(jì)算上臂中部肌肉周經(jīng)(MAMC)、無(wú)骨上臂肌肉面積(AMA)，體重指干體重，AMC(cm)=AC(cm)－3.14×TSF(cm)，體檢(皮下脂肪、肌肉消耗、水腫和腹水)等方面情況綜合判斷。根據(jù)SGA得分將患者分為正常營(yíng)養(yǎng)、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良，以此來(lái)評(píng)估患著的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.3 透析充分性指標(biāo):血清iPTH采用放免法測(cè)定、β2－MG采用免疫比濁法測(cè)定、Kt/V和nPcR的測(cè)定計(jì)算公式，Kt/V=ln(R－0.03－0.75×UF/W)［1］，其中 W(kg)為透析后體重，R為透析后BUN濃度/透析前BUN濃度，UF(L)為每次透析的超濾量、t(h)為每次透析時(shí)間。nPCR=0.0076×Kt/V×(C0+Ct)+0.17×C0［3］，Ct為透析后BUN濃度、C為透析前BUN濃度。透析后BUN需在超濾降至零、血泵減速至50mL/min，20s后采血［2］，以消除再循環(huán)對(duì)Kt/V的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)采用SPP18.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用±s表示，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血液透析充分性與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性采用直線相關(guān)、回歸分析;將影響血液透析患者的長(zhǎng)期生存率相關(guān)因素應(yīng)用非條件性Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者的生存率:運(yùn)用壽命表分析136例維持性血液透析患者的1、3、5年生存率分別為78.63%、43.21%、28.93% 。

2.2 血液透析充分性指標(biāo):血清iPTH(835.72±220.12)ug/L、β2－MG(31721.21±8236.37)ug/L、Kt/V(1.32±0.27)。

2.3 微炎癥指標(biāo):測(cè)定血清 CRP(25.87±21.87)ug/L、IL－6(83.47±21.41)ug/L、TNF－α(25.637±16.82)ug/L。

2.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo):HGS(24.71±8.41)Kg、BSF(5.73±1.42)mm、TSF(14.21±2.48)mm、MAC(24.39±7.21)cm、MAMC(21.75±4.38)cm、AMA(28.43±5.45)cm2、Alb(35.65±11.43)g/L、TF(1.71±0.41)g/L、Hb(85.73±14.46)g/L、nPCR(0.71±0.12)g .kg－1.d－1、IGF－1(57.12±11.12)ug/L、IGFBP(6369±726.12)ug/L、MQSGA(11.62±2.93)。

2.5 血液透析充分性與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性:iPTH與nPCR、MQSGAH 呈正相關(guān)，與 MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈負(fù)相關(guān)。Kt/V 與 HGS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP 呈正相關(guān)，與 MQSGA呈負(fù)相關(guān)。具體見(jiàn)表1。

表1 血液透析充分性與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性

2.6 血液透析患者長(zhǎng)期生存率多因素分析:對(duì)單因素分析有顯著性影響的因素為自變量，患者長(zhǎng)期生存率為因變量，引入非條件 Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示與透析充分性、機(jī)體微炎癥、MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(MQ－SGA)顯著相關(guān)，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血液透析患者長(zhǎng)期生存率與透析充分性、微炎癥狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈明顯相關(guān)。具體見(jiàn)表2。

表2 血液透析患者長(zhǎng)期生存率多因素分析

3 討論

目前，維持性血液透析(MHD)成為終末期腎衰竭(ESRD)患者腎替代一體化療法的治療方法，隨著透析設(shè)備技術(shù)的不斷改善，透析充分性的效能明顯提高，使透析的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降［2］。研究表明［3］，新型高純度透析液等的廣泛應(yīng)用，雖然可以改善血透和腹透的透析充分性、透析效能，透析患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率并未顯著提高，說(shuō)明透析患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率還會(huì)受到其他因素的影響。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)［4，5］，蛋白－能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)在血液透析患者發(fā)生率為23－76%，持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)患者的發(fā)生率為18－70%，其中患者有嚴(yán)重蛋白－能量營(yíng)養(yǎng)不良約6－8%。營(yíng)養(yǎng)不良患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，影響長(zhǎng)期生存率和生存質(zhì)量。丁峰等［6］研究認(rèn)為MHD患者中相當(dāng)一部分存在II型營(yíng)養(yǎng)不良，該型營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥關(guān)系密切。慢性炎癥狀態(tài)在MHD以及終末期腎病患者中是較為普遍的，據(jù)報(bào)道［7］MHD、終末期腎病患者血促炎細(xì)胞因子水平升高。維持性血液透析(MHD)患者長(zhǎng)期生存率與微炎癥狀態(tài)的關(guān)系目前仍不甚清楚。Wiederkehr等［8］的實(shí)驗(yàn)提示酸性環(huán)境下，隨著pH值下降TNF－α產(chǎn)量逐漸升高。孫淑清等［9］報(bào)道，輕度MA對(duì)透析充分的患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯損害作用，維持性血透患者透析前輕度MA在MHD患者中常見(jiàn)，這可能與蛋白質(zhì)的攝入量增加有關(guān)，高蛋白膳食攝入增加中短期對(duì)患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)明顯負(fù)性影響。本研究組運(yùn)用壽命表分析136例維持性血液透析患者的1、3、5年生存率分別為78.63%、43.21%、28.93% 。為研究維持性血液透析(MHD)患者長(zhǎng)期生存率的影響因素，對(duì)本研究組患者進(jìn)行血液透析充分性指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果顯示血液透析充分性與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯相關(guān)，iPTH與nPCR、MQSGAH 呈正相關(guān)，與 M AC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈負(fù)相關(guān)。Kt/V 與 H GS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP呈正相關(guān)，與 M QSGA 呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示:透析充分性、機(jī)體微炎癥與MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(MQ－SGA)成不同程度相關(guān)和回歸關(guān)系，充分說(shuō)明血液透析患者長(zhǎng)期生存率與透析充分性、微炎癥狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈顯著相關(guān)。綜上所述，維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，透析充分性及機(jī)體微炎癥狀態(tài)對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況有重要影響，這些因素可以直接影響血液透析患者長(zhǎng)期生存率，但其改善和提高還有待更進(jìn)一步探討。

［1］ 林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué)［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2001.833－834.

［2］ 陳香美，張冬.應(yīng)重視維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)血液凈化，2005，2:59－61.

［3］ 曹婭麗，王世相.維持性血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)血液凈化，2006，5:848－851.

［4］ Kaizu Y，Ohkawa S，Odamaki M，et al.Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis patients［J］.Am Kidney Dis，2003，42:295－302.

［5］ Teplan V，Schück O，Knotek A，et al.Effects of low-protein diet supplemented with ketoacids and erythropoietin in chronic renal failure:a long-term metabolic study［J］.Ann Transplant，2001，6(1):47－53.

［6］ 丁峰，景秀琛，薛駿，等.維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥的相互關(guān)系［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(1):25－29.

［7］ Riemsdijk－van Overbeeke IC，Baan CC，Hesse CJ，et al.TNF－α:mRNA，plasma protein levels and soluble receptors in patients on chronic hemodialysis，on CAPD and with endstage renal failure［J］.Clin Nephrol，2000，53(2):115 －123.

［8］ Wiederkehr MR，Kalogiros J，Krapf R.Correlation of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(5):1190－1197.

［9］ 孫淑清，洪佳平，余毅，等.維持性血液透析患者代謝性酸中毒與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(7):1144－1146.